婴幼儿先心病术后气管插管机械通气的护理对策

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1、婴儿先天性心脏病269例术后管理及监护策略翟晓丹阴朋雪郭月霞王欣李保军（153中心医院心胸外科河南郑州450032）[关键词]婴儿先天性心脏病术后监护[中图分类号][文献标识码]随着心脏外科技术水平不断提高,先天性心脏病(简称先心病)的诊治逐渐向新生儿、低体重儿和复杂性先心病扩展。此类患儿因病情较重，机体发育不健全，反复发生呼吸道感染、心力衰竭等，致使术后心、肺并发症的发生率和死亡率明显较高。因此，婴儿心脏手术除设备、技术条件要求较高外，心脏术后ICU监护工作显的非常重要。本文分析269例婴儿先心病的外科治疗结果，并就术后ICU管理及监护策略进行讨论。一资料与方法2004年3月～20

2、10年12月我院外科治疗婴儿先心病269例。男151例,女118例。年龄3～12个月,平均(8.4±3.5)个月。体重3.0～10.5kg,平均(6.9±3.2)kg；先心病病种构成及病变类型（见表1）。本组有24例合并动脉导管未闭(PDA),其中法洛四联症(TOF)5例、二尖瓣关闭不全(MR)1例、三房心1例,房间隔缺损(ASD)11例，室间隔缺损(VSD)6例；1例主动脉缩窄(CoA)合并VSD。表1269例先心病病种、类型和手术方式种类例数手术方式ASD10ASD修补VSD156VSD修补ASD合并VSD22ASD+VSD修补PDA11PDA结扎术F36F3矫治术TOF40TO

3、F矫治术PECD6PECD矫治术TECD5TECD矫治术TAPVC1TAPVC矫治术TA3双向Glenn手术SV3双向Glenn手术MR1MVPCoA1CoA矫治术三房心1三房心矫治术PS3肺动脉瓣交界切开注:PS:肺动脉瓣狭窄；PECD:部分房室管畸形；TECD:完全房室管畸形；TA:三尖瓣闭锁;；SV:单心室；TAPVC:完全肺静脉畸形引流；F3:法洛三联症；MVP:二尖瓣成形术。患儿经鼻或口腔行气管插管静脉复合麻醉。单纯PDA在非体外循环下行结术，其余均在中度低温、体外循环下实施心内直视手术（见表1），其中TOF一期根治术37例，左锁骨下动脉与右肺动脉分流术3例（改良B-T分流

4、术）；TECD采用“双补片”法行VSD和ASD修复，同时行二尖瓣口或三尖瓣口成形术；24例合并PDA者22例于转流前或转流开始后予以结扎，2例经主肺动脉切开将肺动脉侧开口缝合。患儿体外循环中全部使用膜肺，经主动脉根部灌注4℃含钾晶体停搏液保护心肌，术中常规行改良超滤。二结果本组体外循环时间30～135min(平均55.4±35.6min)，主动脉阻断时间12～97min（平均35.7±25.5min），呼吸机使用时间5～142h(平均18h)，ICU监护时间3～12d(平均5d)；手术死亡9例（死亡率为3.3%），其中1例VSD气管插管损伤致气管内出血，术后呼吸道阻塞、呼吸衰竭死亡。

5、1例TECD合并肺动脉高压，术后并发肺动脉高压危象、心力衰竭死亡。3例TOF和1例TECD因严重低心排综合征而死亡。1例TECD因发生Ⅲ度房室传导阻滞，术后两周死于心力衰竭。2例VSD合并ASD者因肾功衰竭死亡；气管再插管率为4.1%（11/269），低心排出量综合征、肺动脉高压危象的死亡率各为27.3%（3/11）和20.0%（1/5）。三术后监护问题1.一般护理：①手术后患儿回ICU必须专人护理，病室内应备专用的消毒设备定时消毒，室温要保持在22℃-24℃，相对湿度保持在50％-60％为宜。②保持皮肤清洁干燥，定时翻身、局部按摩，防止发生褥疮等。③做好口腔护理，防止发生霉菌感染。

6、④进食后防止食物反流或发生误吸。⑤严密监测生命体征变化（脉搏、呼吸、血压、体温等），发现异常及时报告医生处理。⑥准确记录液体入出量，保持液体进出量基本平衡。⑦各种线路、管道连接正常，数据显示准确无误，警惕发生各种机械故障等。2.呼吸支持与护理策略婴儿及低体重儿身体抵抗力较差，术前容易发生呼吸道反复感染[1]，手术后由于全身毛细血管通透性增加，肺内渗出、间质水肿和小气道痉挛现象比较常见，因此，呼吸机使用选择较小潮气量（8～10ml/kg）和较快的呼吸频率（30～40次/min）较适宜，并根据血气监测结果及时调整呼吸机参数，当循环稳定、呼吸功能恢复后，拔除气管插管和撤离呼吸机，拔管后应加

7、强呼吸道管理。先心病合并肺动脉高压的患儿，术后缺氧、吸痰易诱发肺动脉高压危象，甚至造成严重后果[2]。其监护重点及策略：①术后48小时内持续泵入镇静剂和肌松剂，使心肌得到充分休息和恢复。48小时后据情选择咪达唑仑（0.1～0.3mg/kg）、吗啡(0.1～0.3mg/kg)、地西泮（0.1～0.3mg/kg）等间断交替给药。②避免人机对抗、吸痰燥动增加耗氧量，每次吸痰不超过15s,并注意观察心率、血压、SpO2变化，妥善固定气管插管位置。③选用婴幼儿专用呼