小儿先心术后监护

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1、小儿先心病围术期循环调整理念与药物的合理应用阜外心血管病医院小儿外科中心PICU王旭复杂先心病围术期监护特点复杂工程自身的生理特点解剖、病理生理的差异←处理的着手点兼顾：心、肺相互作用体外循环影响药物机理、机械辅助原理药物治疗仅仅是综合性治疗的一部分，正确的药物选择应建立在围术期病理生理变化的基础上围术期总体治疗重症患儿手术前危重状态的稳定术后管理早期循环的评估与调整优化心脏做工的个体化的呼吸支持器官支持手段的应用抗感染营养支持→实现和促进重症患儿快速康复手术前评估与调整重点：对危重状态及内环境失衡的调整集中在导管依赖型新生儿及婴儿通过输注PGE1保持PDA开放→优化体、肺循环血流量为完善术

2、前诊断提供时间避免在病情不稳定时实施急诊手术，为选择性手术创造机会导管依赖型先心病体循环血流依赖PDA（COA/IAA/HLHS）随出生后PVR↓﹢PDA闭合→肺血流量过多，体循环灌注不足循环衰竭：充血性心衰、酸中毒、少尿PGE1→保持PDA开放，保证体循环灌注纠酸、气管插管、正性肌力药物调整12～36h后，“最佳状态”手术导管依赖型先心病肺循环血流依赖PDA（PAA/IVS）肺血流完全依赖PDA供应PDA关闭→酸中毒死亡PGE1避免PDA闭合→提高SaO2，缓解缺氧症状作用于血液混合（TGA/IVS）体-肺循环间两个独立的体系不合并ASD、PDA，则难以生存立即输注PGE1保持PDA开放，

3、增加体-肺循环间血液混合，避免缺氧（有适宜的ASD）球囊房间隔切开术手术后的调整及用药早期循环调整：是整个术后调整的核心环节涉及的治疗理念及治疗技术促进危重患儿手术后的快速康复小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小反应性？预见性？依赖于对手术前后病理生理变化的掌握术后早期循环评估评估：畸形矫治，手术效果心输出量：氧供-氧耗方法：血流动力学参数(HR、BP、RAP、LAP)组织灌注参数（Lac、SvO2）:金标准超声形态学评估:残留畸形、心功能血管活性药物用量+呼吸机辅助强度循环评估血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点正常过程早期左、右房压均≦12mmHg左、右房压差≤

4、2mmHgRAP↑LAP↓——右心排血受阻TOF术后右心功能不全Fontan术后PVR↑PH危象低心排的早期识别心脏手术后6～18h，CO降低20～30%体-肺血管阻力、心肌功能受损、心律失常下述情况要警惕：动脉血压不是敏感指标组织灌注参数恶化or不改善（Lac≧3mmol/L）即使BP正常LAP≧13mmHgorRAP≧15mmHgor压差≧4mmHg发现或处理不及时：心跳骤停低心排的常见原因术前心功能差畸形矫治不满意心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤术中心肌保护不良严重心律紊乱：AVB、交界性异位心动过速急性心包填塞特殊手术：新生儿ASO术后早期一过性LV功能减低低心排的处理一、心率（

5、律）CO呈心率依赖性未成熟心肌：新生儿左心病变（TAPVC、IAA）以140～160次/分为宜与心室起搏相比，房or房室顺序起搏对CO更好瓣膜返流（MI、AI）者有利于减轻返流对CO影响不大的快速性心律失常不提倡急于药物干预二、前负荷——容量评估体液平衡的特殊性：CPB血液稀释→全身容量超负荷有效循环血量不足大量胸液丢失体液向组织及第三间隙的转移容量超负荷与有效循环血量不足并存二、前负荷——容量调整容量调整：CPB后体液平衡紊乱自身的解剖、病理生理特点RAP8～12mmHg可维持满意的CO特殊手术可适当增加前负荷右室切口手术（重症TOF、外管道）腔-肺动脉连接术合并PH的手术二、前负荷——毛

6、细血管渗漏原因新生儿、小婴儿血管内皮发育不全受CPB影响更大加大容量的评估及调整难度临床表现严重的全身性水肿，体重增加>10%大量腹水、胸水有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求↑早期（CPB中）始→术后2～3d（重者3～5d）二、前负荷——毛细血管渗漏容量的评估与调整正确评估出量：胸液+尿量+腹水+第三间隙量出为入，10～20ml/kg.d补充第三间隙丢失适当补充白蛋白，维持COP18～20mmHg维持血Ca2+﹥1.2mmol/L容量调整的目标：高峰期：强调保证基本组织灌注（Lac、酸中毒）后期：体液回吸收，强化利尿+腹透→负平衡三、后负荷严格控制SVR、PVR的增高识别诱因：缺氧、酸

7、中毒、低温、疼痛及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要重症紫绀伴发CPB后外周血管麻痹降温、缩血管药物进行反向调节调高后负荷→提高灌注压避免短时间内输入过多液体，加重心脏负担四、心肌收缩力——血管活性药评估：容量、离子钙、心率/律、镇静Fontan术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的PVR，容量+钙剂＞正性肌力药联合应用多巴胺/肾上腺素/米力农改善心肌收缩功能同时，不引起S