胸心外科术后监护

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1、胸心外科术后监护四川大学华西医院胸心血管外科ICU2003年11月背景重症监护含义ICU医师的职责和要求胸外科手术术后监护重要性胸心外科ICU患者特殊性突变性循环不稳定性“干”性电解质重要性相对单纯又不单纯2胸心外科术后监护简介常规观察和处理机械通气常见问题本院常规3胸心外科术后监护常规观察和处理神志体温心率/脉搏、血压呼吸小便、肢端状况引流胸部查体电解质、血气分析镇静、镇痛神志清醒——对语言反应灵敏嗜睡——语言可唤醒，反应迟钝昏睡——强刺激（如压眶）可唤醒，停止刺激立即入睡；生理反射存在浅昏迷——无自主运动，对疼痛刺激仅出现痛苦表情或退缩等防御反应；生理

2、反射存在深昏迷——强刺激无反应；生理反射消失——需记录瞳孔及光反射情况其他异常情况5胸心外科术后监护体温T<35℃——电热毯或变温毯复温35℃38.5——注意观测T>39℃——物理降温：酒精擦浴、冰袋变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）结合肢端情况以及病情需要6胸心外科术后监护心率/脉搏、血压普胸、成人先心儿童先心换瓣CABG、大血管心率60~12070~13080~13060~110收缩压mmHg90~13080~13095~13095~1107胸心外科术后监护常用升压药及血管活性药使用肾上腺素类多巴胺降压药硝普钠硝酸甘油

3、前列腺素E，受体阻断剂钙拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂8胸心外科术后监护去甲肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素血压++++++±心率-+++++++心律失常+++++±+++外周血管阻力+++±+--肾血流-----+++++-9胸心外科术后监护呼吸带机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际呼吸次数和SaO2，Q1h；其它参数记录见下述“呼吸机参数记录及调整”停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸等）10胸心外科术后监护小便根据实

4、际情况不定时记录小便量及色泽、性状等小便量低于2ml/kg∙hour，通知医生11胸心外科术后监护引流根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等引流量高于100ml/hour，通知医生术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）无血性液出现，通知医生12胸心外科术后监护肢端状况CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度，Qh发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知医生13胸心外科术后监护胸部查体重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等，Q2h发现可疑情况，及时通知医生14胸心外科术后监护电解质先心病：回ICU后半小时检查；K+理想水

5、平为3.5~5.0mmol/L；K+<3.5者根据具体情况补充，补后2-3小时复查换瓣术：回ICU后半小时检查；K+理想水平为4.0~5.0mmol/L；K+<3.0者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.1~6.0者给予利尿处理，1小时后复查；>6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，0.5小时后复查；K+正常后每4~6小时复查一次，直至术后36小时15胸心外科术后监护电解质CABG：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.5~5.5mmol/L；K+<3.5者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.6~6.0者给予利尿处理，2~3小时后复查；>6.0者给予

6、利尿、胰岛素、钙剂等处理，1小时后复查；K+正常后每6~12小时复查一次，直至术后36小时普胸手术：根据需要检查CPB术后患者出现心律紊乱（特别是室性心律失常），在处理的同时检查电解质，作相应处理其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）16胸心外科术后监护血气分析回ICU后半小时检查；出现呼吸性酸碱紊乱时，调整呼吸机参数；出现代谢性酸中毒时，予补充碳酸氢钠；代谢性碱中毒时给与醋氮酰胺（轻度）或精氨酸（严重者）。处理完毕后1小时左右复查。稳定的带机病人6小时左右复查一次。血氧的调整见下述17胸心外科术后监护镇静、镇痛非带机患者——注意镇静剂对呼吸影响安定类杜冷丁非那

7、根、鲁米那钠镇痛泵带机患者持续镇痛镇静——芬太尼0.5mg+阿端/万可松8mg间断推注镇静、镇痛剂18胸心外科术后监护机械通气基础知识初始设置呼吸机的调整停机拔管无创通气基础知识肺通气－外界气体与肺之间的气体交换呼吸道的功能调节气道阻力加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞－高氧）；气管切开作用肺通气动力：膈肌（80％），气胸的影响；吸气、呼气；阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70％非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）30％20胸心外科术后监护肺弹性阻力肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力－表面张力（半径越小－回缩力越大）表面活性物质：减

8、少表面张力的物质大肺泡，分布少－表面张力（回缩力）大，顺应性小小肺