先心病术后精品医学ppt课件

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1、先心病术后观察及处理要点ICU应迅速恢复监测并联接好呼吸机。交接一些重要情况：（术后血压、用药及心律不齐）。病人转入后需要稳定一段时间，检查输液的速度，特别是那些含有有效药物的液体；依据血气分析来调整通气。ICU畸形完全矫正术后的患儿，心输出量正常或者接近正常24～48小时之内，由于手术所造成的应激反应即可恢复。假如患儿皮肤颜色健康，周围脉搏有力，血气正常，外周温暖，有足够的尿量．证明心脏指数正常（即＞3L／min／m2）。如果对心脏指数怀疑，有必要监测心排出量，可使用染色稀释或热稀释两种方法现阶段的超声多普勒诊断技术可对心输出量进行估价ICU如果心脏指数

2、降低（测量或估计），应该尝试改变那些明显起作用的因素，以改善心功能，前负荷、收缩力、心率和后负荷。ICU改变这些易致变化的条件之前，首先要排除可能存在的循环血量的不足和心包填塞应用二维超声和超声多普勒，其方法最简便、可靠。ICU对有些病人的心率控制在理想的范围也是重要的。虽然为获得最好的结果需要同时数项处理，每次最好只改变一项，并且要在几分钟后观察结果，这样处理更符合逻辑。ICU前负荷依据Starling－Frank定律，每搏输出容量取决于前负荷或者充盈压。可以用左心房压力和右心房压力（中心静脉压）做为监测前负荷的标准。通常取一较高的读数定为上限。开心术后

3、，左心房压力大约在12mmHg左右比较理想。简单病变的和心功能正常的病人，左心房压力5～6mmHg即可产生良好的心输出量和心脏指数。前负荷完全性肺静脉畸形引流矫正术后的病人，多容易发生肺水肿。将左心房压力控制到最低并可有充分的心脏排出量（通常在8～10mmHg左右）。特别重要的是左房压应维持低水平（10mmHg）以避免“未准备的”左心室负荷过重。前负荷房间隔缺损修补术后有些病人左心房压力比右心房压力高些，需要强调重要的一点是，不要给这些病人输液过多。当把握不好补液标准时，最好保留左心房监测导管。前负荷输血可提高充盈压，当病人的HCT小于40，应该输血。大于

4、40则要输血浆。在手术后早期，加强利尿的同时输血可以导致血液浓缩，对毛细血管末梢灌注是有害的。前负荷心脏收缩性前负荷已经调整到最理想的标准而心脏指数仍是低水平的话，应尝试增强心肌收缩性。术后第一个24小时，不作为用地高辛的指征。主要因为术后的血清钾水平通常偏低，不愿冒发生地高辛中毒的危险。钙是一种有力影响收缩力的制剂，但它的作用短暂。输血也可导致心脏功能减低，这是由于钙被拘櫞酸盐结合所致，基于这一原因，每输入100ml血液应该给予20％氯化钙（lmmol）lml。心脏收缩性心脏收缩性进入细胞内的钙离子浓度的增加，最终可使心肌收缩力增强。儿茶酚胺和强心甙在钙

5、转移到细胞内的不同水平可增强心肌收缩力。兴奋心肌β1一肾上腺素能受体可增加博出量、心率和心肌耗氧量。刺激血管β2肾上腺素能受体可引起血管扩张；刺激a一肾上腺素能受体可促使全身的血管和肺血管收缩。作用于多巴胺受体可引起肾、肠系膜、冠状血管及大脑血管床的血管舒张。儿茶酚胺儿茶酚胺类使用哪一种儿茶酚胺药物时，必须充分认识这类药物对不同受体的精确的作用，以及心肌和周围及肺血管床的主要作用和副作用。目前常用多巴胺。开始使用剂量为4～5ug／kg／min（称作肾剂量）。通常用于肺血管阻力不稳定和心率较快或是心动过速的病人。可以安全地从外周血管给药，因此在中心通路建立之

6、前，它即可用于病人。多巴酚丁胺对于相对心动过缓的病人可以影响心肌收缩力。另外，它对肺血管及体血管床均有扩张作用通常开始用最小有效剂量0.01ug/kg／min然后逐渐增加剂量达到最大的效果。异丙肾上腺素肾上腺素是一种有效的儿茶酚胺类药物，对于多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素疗效不显著的病人，它常常有很好的疗效。其主要缺点是外周和肾血管收缩。一旦动脉血压稳定时，肾上腺素常和一些扩血管药物合用（如硝普钠或硝酸甘油）。通常认为：＜0.1μg／kg／min为小剂量，0.1~0.3μg／kg／min为中等剂量，＞0.3μg／kg／min以上为大剂量。肾上腺素应避免应

7、用于已有或怀疑有肺动脉高压危象的病人。肾上腺素去甲肾上腺素是一种强效的儿茶酚胺药物，用于伴有外周阻力减低的严重的低血压的病人，也适用于法乐氏四联症严重缺氧发作的病人。应用酚苄明后出现的严重低血压。后负荷即使在婴儿，心脏直视术的周围血管阻力是增高的。后负荷常是决定心肌功能的主要关键因素，特别是在小儿。因为与心室功能低下相关的代偿改天趋向于增高体循环阻力，这是后负荷的最大部分。通过舒张动脉或静脉平滑肌的血管扩张能改善心脏功能，射血分数的增加和左室收缩末期容积的降低。降低后负荷对那些血压正常或高，同时伴有低心排出量（估计或测量），且有充盈压升高的病人来说是很必要

8、的。后负荷硝普钠首选的药物，它是直接对血管平滑起效。优点是半衰期短