对STEMI施行直接PCI的依据与.ppt

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1、急诊PCI的治疗兰大二院白锋PCIPCI对于再次建立冠状动脉灌注是非常有效的方法，适合于90%的患者，众多资料支持应用PCI治疗急性STEMI。作为再灌注治疗的目标，文献报道达到的TIMI3级血流率为70%~90%。后期血管造影随访证实，87%的梗死相关动脉仍然通畅。尽管有关PCI的多数评价是在适合静脉溶栓治疗的患者完成的，但是大量的临床研究支持PCI应用于因出血危险性高而不适合静脉溶栓治疗的患者。直接PCIvs静脉溶栓23临床随机试验比较了直接PCI与静脉溶栓治疗相比，PCI治疗的患者短期死亡率低（7.0%vs

2、.9.0%，P=0.0002）,除外SHOCK试验，非致死性再次梗死少（3.0%vs.7.0%，P=0.0003），并且出血性卒中少（0.05%vs.1.0%，P=0.0001），但是出血危险性增加（7.0%vs.5.0%，P=0.032）。这些结果是在医疗中心由富有直接PCI经验的医师在患者就诊后能够迅速完成PCI的条件下获得的。直接PCIvs静脉溶栓12个临床随机试验比较了应用支架施行直接PCI与溶栓治疗。这些观察证实，与静脉溶栓相比，PCI治疗的患者死亡率较低（5.9%vs.7.7%，P=0.013），再梗

3、死较少（1.6%vs.5.1%，P=0.0001），并且出血性卒中较少。直接PCIvs静脉溶栓PCI在高危患者的死亡率受益可能最大。SHOCK试验报道，在心源性休克患者应用机械性血管重建治疗替代药物稳定，30天死亡率绝对减少9%。NRMI-Ⅱ试验显示，直接PCI的充血性心力衰竭患者相对风险减少33%，而溶栓治疗患者相对风险减少9%。与溶栓治疗比较，前壁STEMI患者直接PCI能够降低死亡率，但是在非前壁STEMI患者则无差别。尽管有支持治疗STEMI时应用直接PCI的证据，但是一个严肃的问题是STEMI患者常规应

4、用直接PCI的策略，会导致大量患者再灌注前时间延迟过长，并且如果有经验并不丰富的术者完成手术，则结果不理想。时间就是心肌“进门-恢复TIMI３级血流”时间每延长15分钟，则死亡率明显增加，这就进一步强调了直接PCI患者及时再灌注的重要性。鉴于“进门-进针”时间的目标是30分钟，ACC/AHA和ESC将“进门-球囊扩张”时间从120分钟缩短到90分钟，最大程度达到PCI再灌注受益。重要的是，在调整了基线特征后，STEMI直接PCI患者症状发作到球囊充盈的时间，与1年死亡率明显相关（症状发作到球囊充盈的时间每延长30

5、分钟，相对风险=1.08，P=0.04）。心脏介入医师和医疗中心应当致力于：①诊断STEMI后90分钟内完成球囊充盈；②>90%患者达到TIMI2~3级血流；③直接PCI患者的急诊CABG率<2%；④85%送到心导管室的患者，即刻完成PCI；⑤没有心源性休克的患者，校正危险的住院死亡率<7%。否则，治疗的重点应当是早期应用溶栓治疗，有指征时，进一步转运施行PCI。ACC/AHA提出了施行直接PCI的最佳时机：①STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者，症状发作12小时内能够行PCI并

6、且如果能够在就诊90分钟内完成球囊充盈；②ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克<36小时和休克发生<18小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄<75岁的患者，除非由于患者本人的意愿或禁忌证或不适合做进一步有创治疗，进一步支持没有价值；③严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）并且症状发作12小时之内的患者。易化PCI易化PCI是先药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或减量溶栓治疗+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂）后按计划即刻施行PCI。易化PCI应当区

7、别于没有静脉溶栓的直接PCI，区别于在PCI时开始应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的直接PCI，区别于成功全量静脉溶栓后的即刻、早期或延迟PCI和区别于静脉溶栓失败后的补救PCI。潜在优点包括较早达到再灌注、改善患者稳定性、较高的手术成功率、较高的TIMI血流率和较高的存活率。然而，初步研究没有能够证实在减少梗死面积或改善结果方面的任何受益。在低危患者，这种策略应当不能受益。补救PCI补救PCI是指静脉溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而于12小时内做PCI。与“延迟（deferred）”PCI比较，补救PCI的早期

8、梗死动脉开通率高，局部梗死的室壁运动改善，多数患者不发生住院期间临床事件。RESCUE试验显示，前壁心肌梗死静脉溶栓治疗（症状发作平均8小时完成）失败进入本研究后，住院死亡或充血性心力衰竭发生率降低长达1年。TIMI血流从2级提高到3级，可以增大临床受益。非ST段抬高急性冠脉综合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高Troponinelevatedornot