STEMI溶栓后PCI时机选择策略.ppt

《STEMI溶栓后PCI时机选择策略.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、STEMI溶栓后PCI时机选择策略无锡市第二人民医院王仁荣发达国家STEMI治疗演变消极治疗阶段60年代以前大内科卧床休息死亡率30%被动治疗阶段70年代CCU建立治疗AMI并发症死亡率15%主动治疗阶段80年代溶栓治疗死亡率7-8%90年代介入治疗死亡率5%全面治疗阶段21世纪后再灌注治疗+辅助治疗新药物和新技术应用死亡率<5%STEMI再灌注手段溶栓治疗急诊PCI治疗冠脉搭桥治疗（由于介入技术的发展，需要急诊CABG的病例越来越少，只是作为急诊PCI的保驾手段）中国经皮冠状动脉介入治疗指南20122013年ACC/AHA急性ST段抬高型心肌梗死的处理指南再

2、灌注治疗的选择可行PCI的医院，急诊PCI应在入院后90min内完成。不能行PCI的医院，应迅速评估：（１）症状发生的时间。（２）相关并发症的风险。（３）溶栓出血的风险。（４）休克或严重心力衰竭。（５）转运到可行PCI医院的时间。即使医院间的转运时间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊PCI。超过120min进行PCI与立即溶栓比较，在生存率上没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计120min以上才能进行PCI者，应在30min内给予溶栓治疗。美国指南第一次引入“door-in-door-out”概念，强调迅速转运。最适合溶栓的患者：指出血风险低、症状出现<

3、3h、送达的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者：指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过3～4h的患者，并且转运所需时间短。溶栓后PCI的策略选择溶栓成功后PCI的策略溶栓失败后PCI的策略溶栓和急诊PCI中需注意的问题溶栓成功由于担心溶栓治疗后早期PCI出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺

4、血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI条件的医院转运至PCI急救中心。2013年ACC/AHA指南指出：接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要转运至可行PCI的医院，进行冠状动脉造影是合理的。接收患者的医院，应尽早进行冠状动脉造影，最好在24h内进行，但不应该在溶栓后最初2～3h内进行。易化PCI易化PCI：指在STEMI患者，先予全量或半量的溶栓药物和/或血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后，立即行PCI。因缺乏循证医学依据：多项试验及荟萃分析均未证明其优越性，反而增加出血风险。因此，未被美国及欧洲指南认同。溶栓后2h内进行PCI并没

5、有取得更好的临床效果，出血并发症反而增多。主要原因是溶栓后机体处于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多，而凝血酶是最强的血小板激活剂，因此溶栓后血小板被异常激活，血栓形成，冠脉事件增多。ASSENT-4PCITrial比利时Gasthuisberg大学医院VandeWerf等的一项比较直接PCI和替奈普酶（TNK）易化PCI的研究也得出了同样的结果。[Lancet2006,367(9510):569]在该研究中,1667例急性STEMI患者被随机分组,分别接受直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。该研究原本拟入组4000例患者。研究进行至近半时,易化PCI组的住

6、院期间死亡率就已显著高于直接PCI组(6%对3%),因而研究被安全监测委员会提前中止。ASSENT-4PCITrial:AbruptClosure,Re-infarction,andRepeatTVRAnalysisofin-hospitalabruptclosure,re-infarction,andrepeatTVR(%)p<0.001In-hospitalabruptclosureoccurredmoreoftenintheTNK+PCItreatmentgroup(1.9%vs0.1%)Re-infarctionoccurredmoreofteninth

7、eTNK+PCItreatmentgroup(4.1%vs1.9%)RepeatTVRoccurredmoreoftenintheTNK+PCRtreatmentgroup(4.4%vs1.0%)p<0.001p=0.01ASSENT-4PCITrial:Mortalityat30daysTheprimaryendpointofmortalitywashigherintheTNK+PCItreatmentgroupcomparedwiththePCIalonegroup(6.0%vs3.8%,p=0.04)at30daysAnalysisofmortality

8、at30days(%)p