stemi延迟pci最佳时机.ppt

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1、STEMI延迟PCI最佳时机：越早越好？不，越早病变相关并发症越多且越重！中国医学科学院阜外心血管病医院胡奉环杨跃进急性冠脉综合症（ACS）心源性猝死（SCD）ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）不稳定型心绞痛（UA）PathophysiologyofACSUANoSTElevationSTElevationNSTEMIUnstableAnginaQWMINQMIMyocardialInfarctionWorkingDxECGCardiacBioma

2、rkerFinalDxTheLancet2001;358:1533-1538andHeart2000;83:361-366.PresentationPathophysiologyofSTEMIModifiedwithpermissionfromLibbyCirculation.2001;104:365-372.165432ManagementBeforeSTEMIOnsetofSTEMIPrehospitalissuesInitialrecognitionandmanagementintheEm

3、ergencyDepartmentReperfusionHospitalManagementMedicationsArrhythmiasComplicationsPreparationfordischargeSecondaryPrevention/Long-TermManagementSTEMI的病理生理和治疗原则病理生理：治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或CABG）恢复心肌血流和再灌注斑块破裂血栓形成冠脉急性闭塞心肌坏死STEMI急救：首选再灌注治疗尽早（<12hrs）开通IRA：恢复

4、冠脉血流（TIMIIII级）和心肌再灌注挽救缺血心肌，缩小梗死面积防止左室扩大，重构保护心功能，预防心衰降低住院病死亡率，改善预后提高生活质量，获得真正康复越早越好！方法：溶栓PCI，CABG已经大规模临床试验证实，并制订了指南STEMI:PCI机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟分为四类：直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA）挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB）立即PCI（溶栓已通者）无获益有害延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA）晚期PCI(latePCI):错过溶栓者，遭质疑PCI

5、：不足和“副作用”不足：硬件经验的术者价高“副作用”：机械挤压斑块－冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）－再灌注心肌损伤－无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）－激活血小板，激发血栓形成，加重炎症－操作并发症（冠脉、穿刺血管和其它）－血凝功能变化？STEMI：立即PCI目的：－开通闭塞血管，防止再闭塞－预防心肌再缺血和再梗死－改善左心室功能实际无益有害（临床试验）：－更多输血、CABG－死亡率增加趋势（与药物和延迟PCI比）－LVEF无增加（与药物和延迟PCI比）原因：未服ASA肝素量不足（ACT〈300

6、秒）STEMI：延迟PCIAMI后1-7天PCI目的：防再堵、再梗和再缺血，改善左室功能不能挽救缺血心肌，缩小梗死面积能促进存活心肌功能恢复有软管效应，能预防左室扩大、重构和心衰可改善长期预后和生活质量STEMI:延迟PCI临床试验支持获益(IA)Meta-analysis(TIMI4,9,10B,andInTIME-II,n=20101):PCI(duringhosp.)vsnoPCIPIn-hosp.ReMI1.6%4.5%<0.0012yr.Mortality5.6%11.6%<0.001

7、GUSTOIUS(morePCI)Canada(moremed.)P5yr.Mortality19.6%vs21.4%=0.02随机临床试验(4项)也支持获益(IA)SIAMIII,GRACIA-1,CAPITAL-AMIandLPLS我们的研究支持首次AMI后常规PCI，疗效好“Lysenow,stentlater”STEMI：晚期PCI（LatePCI）指早期（<12小时）未溶栓和PCI者的延迟PCITOAT研究:显示PCI对重构不利DECOPI研究(n=212)—首次Q波MI，IRA闭塞—

8、随机分成PCI（2-15天）vs非PCI组—终点死亡、非致命MI或快速室性心律失常—6月时:PCI组LVEF高出5%PCI组IRA通畅率高(82.8%vs34.2%)随访(平均34个月)终点：PCI组与非PCI组一样(7.3%vs8.7%)该结果对传统“晚期再通假设”(lateopenarteryhypothesis)提出质疑期盼权威性OAT研究结果OAT（OccludedArteryTrial)试验结果入选:STEMI恢复期(2-28天)+IRA闭塞+LVEF<50%者(n=2166)随机分组