外伤性多发性颅内血肿临床诊治研究

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1、外伤性多发性颅内血肿临床诊治研究　　【摘要】目的：探讨外伤性多发性颅内血肿的早期诊断和治疗。方法：对笔者所在科室2007年9月-2011年12月收治的186例外伤性多发性颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果：手术148例，非手术38例，按GOS评分，死亡18例（9.7%），植物生存状态9例（4.8%），重残26例（14.0%），中残23例（12.4%），良好110例（59.1%）。死亡原因为颅内血肿量大、弥漫性脑肿胀并恶性颅高压，脑干功能衰竭等。结论：提高诊断意识、加强临床观察和动态CT扫描有助于多发性颅内血肿的早期诊断，并改善预后。【关键词】颅脑损伤；多发性颅内血肿；诊断；治

2、疗外伤性多发性颅内血肿（traumaticmultipleintracranialhematomas，TMIH）是指严重颅脑损伤后颅内同时存在两个以上不同部位或类型的血肿，谓之多发性血肿。此类血肿常伴发于严重而广泛的脑挫裂伤患者，其发生率约占颅内血肿的14.4%～21.4%。其中，居不同部位者占60%左右；位于同一部位但不是同一类型的血肿，约占40%[1]。TMIH的治疗较单发血肿复杂。笔者所在科室2007年9月-2011年12月共收治TMIH5186例，取得较好疗效，现对其诊断和治疗分析讨论如下。1资料与方法1.1一般资料本组186例，男138例，女48例，年龄11～75岁，平均（41

3、±6.8）岁。致伤原因：车祸109例，坠落伤32例，摔伤37例，打击伤8例。入院时GCS13～15分27例，9～12分58例，6～8分58例，3～5分43例；一侧瞳孔散大、光反射消失89例，双侧瞳孔散大12例，椎体束征阳性98例，去脑强直9例；合并胸部、四肢骨折伤32例。1.2影像学资料初次头部CT检查确诊TMIH136例，复查后（迟发性血肿）确诊50例，单个血肿量10～126ml，伴随脑挫裂伤111例，颅骨骨折98例。血肿数量和部位：两处血肿105例，三处血肿54例，>3处血肿27例；单纯天幕上多发血肿167例，天幕上下多发血肿19例。血肿类型：（1）一部位不同类型血肿79例：其中硬膜

4、外伴硬膜下血肿29例，硬膜外伴脑内血肿13例，硬膜下伴脑内血肿29例，硬膜外伴硬膜下及脑内血肿8例；（2）不同部位同一类型血肿44例：双侧硬膜外血肿13例，双侧硬膜下血肿15例，双侧脑内血肿16例；（3）不同部位不同类型血肿63例：双侧硬膜下伴脑内血肿46例，着力部位硬膜外血肿或脑内血肿伴对冲部位硬膜下和（或）脑内血肿17例。1.3治疗方法5手术治疗148例，非手术治疗38例。手术指征：（1）进行性意识障碍加重，头部CT显示其中一侧幕上单个血肿量≥30ml，中线结构偏移≥0.5cm者立即性开颅血肿清除或加去骨瓣减压术；（2）幕上两个以上血肿，单个血肿量20～30ml、占位效应明显的、血肿

5、在同一侧者行手术治疗；（3）幕下血肿≥15ml者，行后颅窝开颅血肿清除减压术；（4）单个幕上血肿量　　手术是治疗多发颅内血肿的主要手段，但至今没有一个能被大家广泛认同的治疗标准。江基尧等[3]认为急性颅内血肿的手术指征应根据颅内血肿的血肿量、血肿部位和颅内占位效应的严重程度，并结合年龄、伤情、意识障碍程度以及全身情况等综合考虑。因为TMIH伤后早期颅内情况复杂多变，临床表现不稳定，CT上血肿体积、基地池形态、中线结构移位情况等也处于动态变化中，所以相当一部分患者的手术指征和时机，也需要进行动态评估后才能做出正确及时的判断。结合文献[4-7]报道，笔者对TMIH手术指征的体会是：（1）幕上

6、占优势的血肿量≥30ml，双侧血肿量≥40ml，后颅窝≥10ml，中线结构移位≥5mm，基低池明显受压或闭塞者；（2）颅内多发小血肿伴脑挫裂伤严重、有明显占位效应者；（3）持续颅内压监测ICP≥25mmHg者，均应早期施行手术治疗。5对明确诊断的TMIH，具备有手术指征的TMIH应该尽快施行手术，清除血肿，必要时行标准外伤大骨瓣减压术；对暂无手术指征的患者，必须结合患者的临床表现和影像学资料，对病情作出判断，以明确治疗方案并对预后作出评估[8]。由于颅内占优势的血肿及其类型直接影响到预后，故手术时机及先后顺序要把握好，双侧血肿均需手术时，先处理引起脑疝的优势血肿，对侧和同侧远离术野的小血

7、肿可不必干扰，避免增加损伤；无脑疝时宜先处理脑损伤重、血肿量大的、占位效应明显的一侧；两侧血肿量相近的，可先清除左侧优势半球的血肿；对双侧血肿一侧为急性硬膜外血肿时，建议先处理硬膜外血肿；幕上下多发血肿时，先清除幕下血肿，以早期解除脑干长时间受压。但是术中、术后要警惕小血肿的增大，术中可以采用控制减压来避免或减缓迟发性血肿的发生，并减少血管内皮损伤和减轻缺血再灌注损害达到控制或（和）减缓术中急性脑膨出和术后脑梗死的发生，改善预后[9