外伤性后颅窝血肿临床诊治研究

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1、外伤性后颅窝血肿临床诊治研究【摘要】目的探讨外伤性后颅窝血肿的诊治和预后。方法对46例外伤性后颅窝血肿患者进行回顾性分析，根据外伤性后颅窝血肿的病情变化及出血量的多少而采取保守治疗或手术治疗。结果46例患者中，保守治疗12例，恢复良好9例，死亡1例；手术治疗34例，恢复良好28例，伤残3例，死亡3例。结论后颅窝血肿的临床征象不明显，容易漏诊，对枕部有损伤，特别有枕骨骨折或小脑挫裂伤者，应早期严密观察及动态CT检查，抓住手术时机，以防遗漏迟发性血肿，可提高患者的预后，并降低死亡率。�【关键词】外伤;后颅窝血肿;手术�作者单位：467011河南省平顶山中平能化集团一

2、矿医院神经外科外伤性后颅窝血肿在临床中较为少见，因其伤后病情变化复杂，常可突然出现呼吸、心跳骤停而危及生命，致残率，及死亡率较高。我院从2000年1月到2010年12月共收治外伤性后颅窝血肿患者46例，现将治疗结果及体会报告如下。�1资料与方法� 51.1一般资料男35例，女11例，年龄3.6～68岁，平均23.5岁。受伤原因：车祸伤32例,打击伤8例，坠落伤6例。受伤部位：枕部37例，枕顶部4例，颞枕部3例，额颞枕多处受力2例。�1.2临床表现伤后有原发性昏迷34例，无原发昏迷12例，入院GCS13～15分22例，GCS9～12分19例，GCS3～8分5例，伤

3、后有头痛、呕吐者29例，头昏或头晕18例，颈强10例，眼震14例，强迫体位8例，中颅底骨折3例。查体时均见枕部有瘀血，头皮有挫伤。双侧瞳孔散大者3例。�1.3辅助检查46例患者均经CT检查，后颅窝硬膜外血肿26例，硬膜下血肿8例,小脑挫伤并血肿8例，硬膜下、小脑内混合性血肿4例，伴有幕上对冲性血肿29例,发现枕骨骨折37例，血肿量10ml，CT片示环池、第四脑室有受压者积极行手术治疗；12例血肿量12分，环池、第四脑室无明显受压者行保守治疗。3例入院时双侧瞳孔散大，家属放弃手术，经保守治疗死亡。按GCS标准恢复良好37例，重残6例，死亡3例。�2讨论�2.1诊断

4、5后颅窝血肿中，由于出血来源和出血速度不同，以及脑损伤。后的轻重程度有差异，临床表现各异。一般临床上常将后颅窝血肿分为急性、亚急性和慢性3种：急性型系指72h内出现小脑和脑干受压症状者；亚急性型指伤后4~14d出现症状者；慢性型指伤后14d以上出现症状者后颅窝血肿缺乏特有的临床征象，除了颅内压进行性升高以外，早期少有明显的神经系统定位体征。同时其早期的意识状态一般较轻。目前主要依靠脑CT和/或MRI检查而确诊。临床依据是明确外伤史，顶枕部着力，后枕部有剧烈头痛，频繁呕吐，颈强，锥体束征阳性以及小脑和脑干受压征象。如发现枕骨骨折，尤其是骨折线跨越静脉窦且出现颅内压

5、增高症状者，即可初步诊断为急性外伤性后颅窝血肿。如果患者在治疗过程中出现意识的突然改变或者进行性障碍、不可忍受的剧烈头痛、频繁呕吐以及小脑脑干受压征象，应该警惕后颅窝出现迟发性血肿，急诊复查脑CT，及时发现迟发性出血。情况紧急时，可直接行后颅窝钻孔探查［1］。�2.2临床特点外伤性后颅窝血肿的临床特点：①头外伤性后颅窝血肿多是后枕部着力损伤所致，头皮多有损伤，多伴有枕骨骨折。血肿以硬膜外血肿为主，硬膜下血肿及小脑内血肿较小。本组46例中，硬膜外血肿26例，占56％。出血来源都因枕骨骨折，损伤静脉窦或导静脉所致，而小脑血管损伤较少见。②后颅窝血肿较少时，伤后5早期

6、症状轻，无特异性，意识障碍程度较轻，常只有头痛、呕吐等非特异性症状，强迫体位即患者常向血肿侧卧位，battle氏斑伤后2～3d也常见，而小脑损伤的特异症状在损伤后立即出现较少，而是过一段时间后才渐渐出现，如：眼球水平震颤，共济失调等。③随着血肿量增大可出现梗阻性脑积水，小脑扁桃体疝，延髓受压，突然出现呼吸停止，继发心率改变，心跳停止，而导致死亡［2］。�2.3治疗后颅窝血肿应根据GCS评分和血肿量决定治疗方案，本组手术31例，保守治疗12例，3例因家属放弃治疗后死亡，手术的目的是清除血肿、止血及后颅窝减压。由于后颅窝容量较小，为脑脊液循环的必经通道，重要生命中枢

7、延髓位于其间，血肿越大越容易压迫脑干，堵塞脑脊液循环通道，导致颅内压急剧升高，发生枕骨大孔疝及中枢性呼吸、循环衰竭，病情较为险恶。所以后颅窝血肿患者抢救成功的关键是早期诊断，及时手术清除血肿［3］。手术适应证：①后颅窝硬膜外血肿，包括骑跨横窦的硬膜外血肿，凡是后颅窝血肿量达到10ml以上。②小脑血肿及挫伤大于10ml。③四脑室或环池消失。④出现急性梗阻性脑积水［4］。后颅窝血肿清除术的切口应首先选在骨折线附近的部位。如骨折线偏于一侧，可采用旁正中线切口。若骨折位于中线或近中线，可采用正中切口。对骑跨型血肿可采用跨幕上下的联合切口。凡硬膜外血肿清除后，硬脑膜张力仍

8、较高者必须切开硬脑膜探查