外伤性多发性颅内血肿的手术治疗体会

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1、外伤性多发性颅内血肿的手术治疗体会关学宏王世华周建军丁斌(湖北省云梦县人民医院神经外科432500)【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)12-0352-02【摘要】目的总结外伤性多发性颅内血肿的手术治疗经验。方法回顾性分析我科2005、6〜2012、6收治的50例外伤性多发性颅内血肿患者手术治疗的临床资料。结果恢复良好24例，中残13例，重残6例，植物状态生存3例，死亡4例。结论准确及时的临床诊断，有效把握手术时机，合理手术方法，能降低患者的致残率及死亡率。【关键词】外伤性多发性颅内血肿手术治疗外伤性多发性颅内血肿在临床上比较常

2、见，受伤机制复杂，多合并有脑组织损伤，病情危重，病情复杂，治疗棘手，致残率、死亡率较高，现将其临床特点、手术时机，手术方法及治疗结果总结如下。1资料与方法1.1一般资料及临床表现木组病例井50例，男性44例，女性6例，年龄15岁〜67岁，平均年龄41.5岁。致伤原因：车祸伤39例，摔伤6例，打击及其他5例。临床表现:GCS评分3〜8分，烦躁，呕吐，深昏迷，一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大，对光反射消失，肢体偏瘫，颈项强直，颅骨骨折，病理征阳性，口鼻外耳道出血等。术前CT显示血肿部位：硬膜外、脑实质内血肿6例；硬膜下、脑实质内血肿9例；硬膜外、硬膜下血肿、脑实质内血肿24例；单纯脑实质内

3、血肿5例；硬膜外、硬膜下血肿6例1.2治疗方法单纯硬膜外血肿清除术还纳骨瓣4例，硬膜外血肿清除术及去骨瓣减压术6例。硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术9例，硬膜下血肿、脑内血肿、挫伤脑组织清除术及去骨瓣减压术22例，单侧单纯去骨瓣减压术5例，双侧单纯去骨瓣减压术2例，血肿清除及去骨瓣减压术，术中减压效果欠佳时行内减压术2例。2结果根据GOS评分恢复良好24例，中残13例，重残6例，植物状态生存3例，死亡4例。3讨论多发性外伤性颅内血肿患者原发性脑细胞损伤较重，脑细胞损伤后不能再生，治疗主要是防止继发性脑损伤，尽量保存未受损伤脑细胞，尽最人可能保存、恢复脑功能。因为人的颅腔是由颅骨构成的

4、，艽容积是固定不变的，外伤性多发性颅内血肿患者的颅内血肿，脑挫伤，脑血管损伤，脑水肿，脑肿胀，脑梗塞，脑循环障碍等导致整个脑体积增人，但颅腔容积不变，这样会导致颅内压力上升，形成颅内高压。颅内高压一方面会导致脑疝，另一方面会降低脑灌注压导致脑供血不足，脑细胞缺血缺氧坏死。脑疝及脑细胞缺血缺氧会使脑组织水肿、脑组织肿胀进一步加重，颅内压进一步升高，这样造成恶性循环，加重脑细胞坏死，发生、加重继发性脑损伤及脑功能丧失。多发性颅内血肿的手术治疗：一方面可以直接清除对脑组织产生直接压迫的血肿及挫伤坏死脑组织，解除脑组织受压及占位效应，减轻脑水肿、脑肿胀，缓解、降低颅内压，防止颅内压升高，

5、防止脑疝。清除血肿及坏死脑组织可以减少和防止血肿及坏死脑组织的脑分解产物对脑细胞，脑血管的损伤。另一方面，通过去骨瓣减压或内减压改变颅腔容积、脑组织体积，有利于术后脑组织水肿、脑肿胀、脑梗时缓冲，防止颅内压升高,脑疝形成。因此，及时手术是治疗的关键。手术吋机的选择取决于临床表现及挫伤脑组织程度及血肿大小、血肿的部位：幕上血肿量大于30ml,颞部大于20ml,幕下大于10ml并有急性颅内高压征及占位效应者，有临床症状体征或症状体征进行性加重者[1],需行手术治疗，对于多发性血肿虽然量及中线移位未达上述标准者，但有明显脑挫伤脑水肿脑肿胀脑室脑池消失，尤其是环池受压封闭者，应积极手术治

6、疗。手术方式选择：难点在于责任病灶的确定，根据临床表现、受伤机制、影像学资料尤其是急诊头部ct检查结果决定解决责任病灶，责任病灶为单纯硬膜外血肿行血肿清除术，若术后无明显脑水肿及脑肿胀可以还纳骨瓣，若血肿较大，出血迅速，脑组织受压严重、时间长，术后脑组织水肿重，导致颅内压升高，行去骨瓣减压术。责任病灶为硬膜下血肿及脑内血肿者多伴有严重的脑挫伤，脑血管损伤，脑水肿，脑肿胀，术后脑水肿、脑肿胀加重及可能出现脑梗塞会使颅内压进一步升高，行血肿及挫伤坏死脑组织清除及去骨瓣减压术。责任病灶为散在的挫伤小血肿导致单侧或双侧弥漫性脑肿胀，行单侧或双侧去骨瓣减压术，若责任病灶为硬膜外血肿、硬膜下

7、血肿、脑血肿及脑挫伤共同作用，行血肿清除及去骨瓣减压术，若术中减压效果欠佳或冇急性脑膨出吋根据情况行内减压术。手术治疗是外伤性多发性颅内血肿的第一步也是关键的一步，但术后综合治疗也相当重要：一方面外伤性多发性颅内血肿患者术后由于填塞止血效应解除，容易出现迟发性血肿或进展性血肿[2],术后要注意患者意识及神经系统变化，实行12小吋以内尤其6小吋以内颅脑ct动态监测[3],及吋发现上述情况并及吋处理。另一方面术后行抗炎、止血、营养脑细胞、营养支持、防治脑水肿，预防脑梗塞、癫痫，防治肺