实习同学病例讨论1.ppt

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1、绵阳市第三人民医院病例讨论实习生学习讨论患者病情简介患者罗**，男，48岁，因“咳嗽、胸痛4+年，加重4+月”于2015年04月1日入院。患者自述4+年前无明显诱因出现胸痛、咳嗽，多为左侧胸痛，牵涉左肩胛区疼痛，呈阵发性针刺样疼痛，无明显胸闷、气紧，多于受凉后伴发咳嗽，为阵性干咳，偶咳白色泡沫痰，不伴畏寒、发热，无咯血及痰中带血，无心累、气促，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻等不适，患者未予以重视及正规诊治。入院前4+月，患者感胸痛、咳嗽加重，为求进一步诊治于我院门诊就诊，门诊以“左侧胸痛”收入呼吸内科。患者此次患病以来精神、食欲、睡眠尚佳，体重减轻约6K

2、g，二便基本正常。既往史无特殊，无吸烟、饮酒史。入院查体T36.5℃，P84次/分，R20次/分BP130/80mmHg。神志清楚，发育正常，面容正常，表情忧郁，锁骨上淋巴结未扪及，双眼睑无水肿，结膜无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管居中。胸廓对称无畸形，肋间隙正常。双侧呼吸运动基本对称，呼吸频率18次/分，双肺叩诊清音，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍低，双侧未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率84次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部饱满，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软、中上腹及右上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝

3、肋下触及1厘米，未触及脾脏，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。神经系统:(-)辅查胸部彩超左侧胸腔少量积液辅查胸部CT平扫1.左肺下叶前内基底段占位病变，性质待定：肿瘤性病变？其它待排；2.双肺内多发占位病变，性质待定：转移性病变？其它？3.左侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液。辅查心电图窦性心律，电轴不偏，正常心电图。辅查肺功能轻度阻塞性通气功能障碍辅查心脏彩超1.左房稍大；2.室间隔增厚；3.二尖瓣轻度反流。辅查胸部增强CT1.左肺下叶前内基底段占位病变伴肺内多发转移可能性大，多系肺Ca，其它待排；2.左侧

4、胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液。辅查消化系彩超1.轻度脂肪肝；2.胆囊结石。辅查血气分析：PO2：84mmHg；PCO2：41mmHg；PH：7.41；HCO326mmol/l；肾功：肌酐：52.4umol/l；血糖：15.7mmol/l；癌胚抗原：14.82ng/ml；NSE13.5ng/ml血常规：WBC2.89*10^9/L；LYMPH#：1.03*10^9/L；NEUT#：1.38*10^9/L；MONO%：13.8%；LYMPH%：35.6%；NEUT%：47.8%；HGB143g/L；PLT：113*10^9/L；C反应蛋白：CRP：<5

5、mg/L；hsCRP：0.8mg/L；尿常规：WBC32.7个/ul；PCT0.043ng/ml；BNP<100pg/ml；红细胞沉降率：17mm/h；大便常规、电解质、肝功、甲胎蛋白、糖类抗原、凝血酶原未见明显异常结；核抗体阴性。PPD试验：（-）诊治经过、诊断入院后测患者血糖为26.5mmol/l入院予抗感染、止痛、口服降糖药等，目前患疼痛有所缓解。讨论目的1.学习疑难病例讨论流程2.目前诊断?3.胸痛和胸腔积液鉴别诊断。4.患者进一步诊治方案？胸痛病　因多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死

6、AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826临床分析思路┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││─

7、骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病重要性危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层确定与排除明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确定与排除重要的辅助检查必

8、查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定