病例摘要（内科病例讨论.doc

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1、病例摘要（内科病例讨论神经内科提供）来源：山东大学附属济南市中心医院患者：李××，男，24岁，汉族，于2008年6月20日入院。主诉：因头晕、记忆力下降、言语不利15天入院。现病史：患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。既往史：体健，近2月无受凉感冒史。个人史：生

2、于本地，无异地居住史。23岁结婚，无子女。有吸烟史5～6年，3～4支/天。无酗酒史。家族史:父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。母亲健在。无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。查体：T36.3℃，住院期间体温未超过37.2℃。脉搏76次/分，血压120/80mmhg。神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率

3、76次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统查体：神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。感觉无明显异常。脑膜刺激征阴性。余神经科查体均阴性。诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查

4、。辅助检查：08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。生化全项：甘油三脂2.02mmol/L,总胆固醇3.24mmol/L,高密度脂蛋白0.89mmol/L，低密度脂蛋白1.89mmol/L,尿酸421umol/L,碱性磷酸酶190IU/L,其余项目正常。血同型半胱氨酸28.3umol/L。肝炎八项示HBsAb（+），HBeAb(+)，HBcAb（+）。08年6月25日风湿系列正常。08年7月3日钩体病抗体（-）。08年7月2日腰穿测脑脊液压力120mmH2O,脑脊液结核杆菌DNA（-）性，脑

5、脊液常规正常，脑脊液糖3.6mmol/L,氯128mmol/L,蛋白0.28g/L。心电图（08年6月20日）：1.窦性心律2.窦性心律不齐3.Tv1>Tv6。影像学检查：头颅CT（08年6月19日）示：左侧颞叶及枕顶叶多发脑梗塞。头颅磁共振（08年6月19日）示：1.左侧内囊后肢，左额枕叶急性梗塞伴左额枕叶少量出血。2.左尾状核头梗塞。复查头颅CT（08年7月4日）示：1.左侧多发脑梗塞并脑萎缩（脑皮质区）。2.左基底节脑液化灶。讨论目的：明确诊断。神经内科危重病例讨论来源：搜新浪博客新昌县人民医院疑难、危重病例

6、讨论记录姓名何##讨论时间病例报告赵#住院医师性别男年龄63床号1826住院号赵#2009.3.28讨论地点十八病区医师办公室记录人主持人方##方##副主任医师吕##主治医师芦##主治医师潘##医师俞参加人##医师赵#医师梁##医师员患者：何##，男，63岁，因“反应迟钝、行为异常3天。”入院。10天前有发热、咳嗽，体温等具体情况不详，后有全身乏力，无咳嗽。入院查体：T：不升℃P:56次/分R：22次/分BP：165/85mmHg，神志模糊，唤之有反应，自身、人物定向、计算力均差。口角左歪，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中

7、，口齿含糊；两侧瞳孔等大，直径0.3cm，光反射迟钝，眼球活动自如，两侧上颌窦有压痛。颈软，气管居中，呼吸运动规则，两肺呼吸音清，无罗音。HR:56次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在。四肢肌张力稍有增高，尤其是双上肢，并可见震颤。右下肢轻瘫试验阳性，余上肢肌力5级。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，双指鼻试验尚稳准。辅助检查：头颅CT（2009.3.23新昌县人民医院急诊）：脑积水血象示白细胞15.5*10^9/L，中性粒细胞比例94.8%，血红蛋白131g/L,血小板209*10^9/

8、L。入院后予.吸氧、心电监测予阿昔洛韦针联合氨苄西林舒巴坦抗感染治疗，予醒脑静针醒脑开窍；予甘露醇注射液控制颅内压，同时维持水电平衡等治疗，行脑电图：各区稍多散在至短程出现中高幅慢、尖-慢活动，中度异常脑电图。腰穿示脑脊液压力310mmH2O，脑脊液报告示：潘式试验阳性，淋巴细胞占79%,白细胞：0.040*10^9/l，总蛋白0g/l，糖0.54mmol/