病例讨论结果

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1、病例讨论结果便秘会引起腹泻？-----热结旁流2011年的时候碰到这样一个病例：一老年男性患者，因“腹泻待查”入院，住院前几天开始出现腹泻，每日十几次，每次大便量少、黄稀便、混有粪粒，又带有稀薄粘液、脓血。患者无发热、呕吐、腹痛等伴随症状。查体没有发现阳性体征，大便常规中有少许白细胞、红细胞。大便培养阴性。初步诊断为急性肠炎，用抗生素抗感染、补液治疗一周，但病情并无好转。后来又考虑是菌群失调，加用了调节肠道菌群的药物，但腹泻并没有改善。由于患者为老年人，因此有必要排除肠道肿瘤，但做肠镜很痛苦，

2、老人不愿接受，于是先做了腹部CT以寻找肿瘤的线索，结果还是一无所获。正当一筹莫展的时候，忽然想到做个最简单的直肠指检，看看直肠内有没有肿瘤。因为直肠癌出现急性腹泻的并不多见，所以对于直肠指检能有阳性结果也没有抱太大希望。然而直肠指检时发现直肠腔内有很多干硬粪块，用开塞露塞肛后排出大量粪块后，腹泻完全停止了。此时才恍然大悟，该腹泻患者的真正原因竟然是便秘造成的粪嵌塞。老年体弱患者，排便感觉功能差，加之盆底松弛，无力排便，容易发生便秘，粪块长时间在直肠滞留，粪块中的水分被直肠粘膜逐渐吸收，致使粪块越来越

3、硬，嵌塞在肛管和直肠下段排不出来，嵌塞得粪块压迫和刺激直肠粘膜，导致直肠粘膜水肿、糜烂，粘液和分泌物增多，肠腔所分泌的渗液、粘液从肛门流出，造成腹泻的假象。腹泻的原因很多、也很复杂，常见的有消化道细菌、病毒、寄生虫感染性疾病、非感染性炎性疾病、神经功能性腹泻等，但此例由于便秘引起的腹泻在《诊断学》、《内科学》书上没有讲过，实际上这种情况在中医上有诊断的名字，叫“热结旁流”。现在各种器械检查日新月异，医生们往往忽略最基本的检查操作，向直肠指检这样的操作，虽然很不起眼，其实可以发现直肠中的很多大问题，千

4、万不要怕麻烦或是想当然的认为它没有意义而不做。热结旁流的说法来源于张仲景《伤寒论》第321条“少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干舌燥，可下之，宜大承气汤。”其机制为热入阳明，消灼精液，燥屎内结于肠腑。“热结旁流’是中医学的一个病症名，主要表现为里急后重，大便频繁，大便味重，排粘液并伴有腹胀、身热汗出、烦躁、口感口臭、舌黄苔燥等症，本病类似于西医的“粪便嵌塞”或“直肠型便秘”。大多由于肛周病变引起，如痔疮、肛裂、肛瘘等引起，也可由直肠病变如直肠内脱垂、直肠前突等引起。肛指检查时可触及直肠内干硬的粪

5、块。因此，“热结旁流”应该是一种便秘的重症，应尽快排除肠腔内干结的粪块，去除体内的热结。部分具热结旁流症状者实即现代医学所言之“肠梗阻”。少阴包括手、足少阴二经和心肾两脏。少阴病是以心神虚衰、水火不交为主要病理变化的疾病。大承气汤用于少阴急下证意在急下存阴。自利清水是燥屎内结，迫液旁流而下利清水；色纯青是指所下之物为黑色臭秽粪水。燥屎内阻，燥热灼伤真阴必口干燥，证属热结旁流，火炽津枯，治当急下，用大承气汤泄其燥结，则旁流止，阴液复。少阴急下证在症状表现上较少出现高热,大汗出,而以利热伤阴为主,如咽干

6、,口舌干燥等.此与少阴病阴阳气血不足,与病邪抗争的力量较弱有关。结合临床看，下利色纯青，即大便呈青黑色，这是热毒泄泻大便颜色的特征，可见于中毒性痢疾或急性出血性坏死性肠炎之类疾病，此时迅速排除肠道毒素是为重要，如病情尚能耐受攻下，则可用急下之法。相关知识腹泻（diarrhea）6是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之

7、内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。诊断　　腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依据。许多病例通过仔细分析病史和上述检查的初步结果，往往可以得出正确诊断。　　若诊断仍不清楚，可进一步作X线呗灌肠和钡餐检查，和（或）直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则须根据不同情况选用超声、CT、内镜逆行胆胰管造影（ERCP）等影象诊断方法以检查胆、胰疾病，或进行小肠吸收功能试验、呼气试验、小肠粘膜活检以检查小肠吸收不良。　　高度怀疑肠结核、肠阿米巴

8、病等有特效治疗的疾病，经过努力都不能确诊时，可在一定限期内进行治疗试验。　　反复多次查大便常规，病原学检查，各种细菌培养、查阿米巴原虫及病毒等。此外，专家认为还可以通过下列检查来诊断慢性腹泻：（字数限制，详情参看）　　1、指诊。　　2、乙状结肠镜检查。　　3、纤维肠镜检查。　　4、钡灌肠。　　5、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)有重要价值。　　6、X线钡餐、钡灌肠检查和腹部平片。　　7、B超、CT或MRI(核磁共振)。伴随症状　　腹泻不是一种独立的疾病，而是很多疾病的一