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1、抗生素治疗的策略及其在肺部感染中的应用1合理把握细菌、抗生素、有机体的关系机体抗生素病原微生物吸收、分布、代谢、排泄防御、免疫2青霉素用于临床，开创了感染性疾病治疗的新纪元。但是,临床中存在不少滥用抗生素的情况,使得很多细菌/微生物就对抗生素已产生了严重的耐药，有的甚至产生了多重耐药。3滥用抗生素的方式对病原体或感染无效或疗效不强的药物剂量不足或过大用于无细菌并发症的病毒感染给药时间或途径不当感染已控制仍用过分依赖抗菌素而忽视机体或其它,如外科引流、清创产生耐药或多重感染未改用他药无指征预防用药4MRSA耐甲
2、氧西林葡萄球菌VRSAPRP耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE耐万古霉素的肠球菌ESBL产生超广谱β-Lac酶的KPN和EcoAmpC持续高产AmpC酶的阴沟肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Multi-res多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌细菌耐药--全球性难题5G+球菌MRSA（耐甲氧西林的金黄葡萄球菌）MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌）VRE（耐万古霉素的肠球菌）G-杆菌非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌、其他假单胞菌属等）ESBL（大肠艾希菌、肺炎克雷伯杆菌）AmpC（阴沟肠杆菌）
3、当前HAP面临的耐药菌6小结ESBL和AmpC是ICU重症感染致病菌耐药的重要原因三代头胞大量使用是导致G-菌出现ESBL和AmpC的主要原因,有文献报道指出,三代头孢使用3-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌ESBL和AmpC使ICU重症感染患者的病死率明显增加,ESBL组死亡率(40%)明显高于无ESBL组(18%）,产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较高7持续高产AmpC酶的对策中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、四代头孢、氟喹喏
4、酮类、氨基糖苷类避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药AmpC酶InoueK,etal.Chemotherapy1995,41(4):257-2668铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7％亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至10％9抗生素治疗的策略1遵循药代学药效学的基本原理2经验治疗规范化升阶梯治疗降阶梯治疗3序贯治疗4抗生素限制应用或轮换应用5局部抗生素的使用101.遵循药代学药效学的基本原理:抗菌药物的分布与感染组织中抗菌药物在机体内的发挥必须使药物达到一定的浓度,并能与病原
5、菌充分接触一定时间。因此要遵循药代学药效学的基本原理。11抗菌素的时间依赖和剂量依赖时间依赖剂量依赖β-内酰胺类氨基甙类万古霉素喹诺酮类氯霉素时间依赖性抗菌素剂量的选择上应能使血药浓度维持在一低水平，但应超出MIC，可持续给药或间歇给药剂量性依赖抗菌素一次给予大的剂量可获得合乎需要的高血药浓度：如氨基甙类抗生素12Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42–S50优化-内酰胺类治疗:最大化%T>MIC达到最佳疗效要求T>MIC60–70%－头孢菌素类50%－青霉素类4
6、0%－碳青霉烯类MaximizingT>MIC提高剂量增加给药频率增加点滴时间连续静脉点滴先给与负荷量，然后再把剩余的量应用静脉泵连续输入延长点滴时间同样的剂量和给药间隔，用100-250ml的液体，但是点滴时间由0.5h延长至3h13-内酰胺类抗生素要充分发挥作用,就要使T>MIC最大化？关于如何使T>MIC最大化,临床医生很容易想到的一个是选择更高的剂量、一个是增加给药频率、再一个就是把输药的时间延长。前两种方式都不是最有效，最可行的，并且更好的一种方法就是所谓的连续静脉给药，；还有一种方法就是并不改变
7、每天用药的剂量，而是把给药的时间延长。14药物代谢动力学(简称药动学或PK)和药效学(PD)是临床药理学研究的两个主要方面。PD主要研究机体对药物的药理和毒理反应,PK主要研究机体处置药物的过程,主要涉及药物的吸收、分布、代谢或生物转化和排泄四个环节。既往在抗生素的应用方面主要以最低抑菌浓度(MIC)或最低杀菌浓度(MBC)作为选药的标准,但这些参数只能说明药物体外抗菌活性的高低,而事实上抗生素在呼吸道感染中的临床疗效还受到血药浓度、感染局部组织药物浓度等因素的影响。PK提供了抗生素及其代谢物在体内的量或浓度
8、(血清、体液、组织浓度等)随时间变化的规律和药代动力学参数,较单纯的体外抗菌活性更加准确和完善,并据此指导抗生素在肺部感染中有效而合理的给药,协助制定抗生素的给药种类、给药途径、给药间隔等以最好的发挥其抗感染疗效。15在肺部感染中抗生素只有在达到感染部位后才能有效地杀灭细菌,而机体存在血-支气管肺泡屏障,许多药物方面的因素(如抗生素的脂溶性、PK常数、分子量、蛋白结合率等)和机体方面的因素[如呼吸道
