科医院感染管理质量自查(督查)评价表.doc

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1、科医院感染管理质量自查（督查）评价表年月自查内容自查结果原因分析整改措施本科室预防、控制医院感染知识培训每月一次，有记录。□是□否本科室医院感染管理知识培训每次参加学习人数符合要求。□是□否科室院感知识培训记录内容完整，有签名、有试卷及成绩。□是□否科室出现医院感染病例，按要求能及时上报。□是□否本科室医院感染病例均有登记，不存在漏记情况。□是□否根据本院院感考核标准，每周至少自查1次。□是□否自查后对发现的问题有原因分析、整改措施及整改后落实情况。好。□是□否消毒灭菌质量监测能按计划及时进行。□是□否所

2、有监测单项目填写齐全、规范、不空项。□是□否消毒灭菌质量监测结果均符合要求，记录保存完好。□是□否紫外线灯管的清洁记录与实际情况相符。□是□否循环风消毒机滤网的清洁记录与实际情况相符。□是□否病室定时通风换气，紫外线消毒按规定进行，记录完整。□是□否患者更换下来的被服不在病室及走廊清点。□是□否病人出院、转院、转科或死亡后，床单位严格进行终末消毒。□是□否所有拖把标记清楚，分类使用后处置规范，悬挂放置。□是□否床头柜的清洁均一桌一抹布，用后处置规范。□是□否医疗废物分类存放，标识清楚。□是□否所有一次性医

3、疗用品使用后均能规范存放。□是□否生活垃圾、医疗废物不存在混放情况。□是□否医疗废物容器或包装物达到3/4时，能紧实严密封口。□是□否医疗废物回收有出科封口标签，标签项目填写完整。□是□否医疗废物交接登记本记录规范、无空项及代签名。□是□否治疗室、换药室清洁区、污染区分区明确，标识清楚。□是□否治疗室有流动水洗手设施，水池清洁。□是□否治疗室空气消毒按规定进行，记录完整。□是□否治疗室所有物体表面均保持清洁。□是□否无菌操作前后及时擦拭消毒工作台面及物体表面。□有□无重复使用的医疗器械，用后初步处理，再送

4、供应室规范处理。□是□否常用高压灭菌物品灭菌日期记录是否及时。□是□否注射用药、静脉输入液开启后存放不得超过2小时。□是□否开启后存放的静脉输入液均覆盖输液瓶口贴。□是□否碘伏、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周更换灭菌2次。□是□否消毒剂容器3M胶带（标签）内容填写规范。□是□否皮试液有配制的日期和时间，超过存放时间及时处理。□是□否各种无菌液体有开启日期、时间，有效时间≤24小时。□有□无进入病室的各种治疗车全部配有快速手消毒剂。□是□否2各种注射执行一人一针一管，静脉注射执行一人一压脉带。□是□否

5、自查内容自查结果原因分析整改措施连续进行无菌操作时，执行一人一洗手或手消毒。□是□否伤口换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。□是□否高压灭菌物品按灭菌日期依次放入专柜，全部在灭菌有效期内。□是□否所有高压灭菌物品包外标识即3M胶带填写规范、无空项。□是□否无菌物品一人一用一灭菌。□是□否无菌物品包开启时能注明开启日期、时间。使用时间≤24小时。□是□否持物钳干式存放，有开启日期和时间，有效期不得超过4小时。□是□否一次性医用物品能集中分类定点放置，无过期丢失。□是□否一次性医用物品无重复使用

6、情况，与高压灭菌物品分开存放。□是□否含氯消毒液能及时配制，同时测试浓度并记录测试结果。□是□否提问1名医务人员是否知道含氯消毒液浸泡、擦拭一般物品的使用浓度。人人掌握。□是□否连续使用的氧气湿化瓶按规定及时更换消毒。□是□否湿化液使用灭菌水。□是□否患者持续使用的一次性氧气管，每周按规定更换。□是□否吸氧面罩及管道专人专用，一人一更换。□是□否备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。□是□否吸痰操作执行一人一次一管。□是□否吸痰管一次性使用后放入医疗废物中处理。□是□否使用中吸痰器引流瓶，及时倾倒吸引物，使

7、用后进行终末消毒。□是□否体温表用后浸泡消毒、清水冲洗擦干，干式保存。□是□否浸泡体温表的消毒液按规定配制、更换。□是□否盛放体温表的容器清洁、消毒按规定进行。□是□否压脉带清洁、数量充足，存放规范，容器消毒符合要求。□是□否胃肠减压引流设备用后处理、存放符合要求。□是□否抢救车内的开口器、舌钳等高压灭菌，有效期内存放。□是□否医务人员佩戴口罩时，均能遮住口鼻和下巴。□是□否洗手皂容器定期清洁和消毒，固体皂干燥保存。□是□否洗手或手消毒时执行六步揉搓法。□是□否随即抽检1名医护人员的洗手方法是否正确。本科

8、室发生职业暴露是否及时处理、登记。□是□否检查日期检查者签名检查后发现问题整改落实情况：检查日期检查者签名2