医院感染管理年度督查和评价细则.doc

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1、湖南医院感染管理年度督查和评价细则（基层版1）（总分100分）（适用于一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）一、医院感染质量管理工作督查评价（42分）扣分该项条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法得分理由得分1、院感管理小组组长访1、成立医院感染管理小组，由基层医院主要负责人担任组长，实行一把手负谈，查阅文件资料，实地责制；（0.5分）1-11-2医院感染管理的组织体系（共3分）医院感染管理的规章制度（共2分）2、医院感染管理小组成员组成及职责符合《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）第七条要求，建立感控会议制度，定期研究、协调

2、和解决有关医院感染管理工作的具体问题（1~2次/年）；（0.5分）3、指定负责医院感染管理的部门及负责医院感染管理的兼职或专职人员，并明确职责（1分）；专（兼）职人员要求每年不少于1次参加省级或市以上医院感染管理专业课程岗位培训（1分）。1、依据《医院感染管理办法》和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，制定和完善切合医院实际的医院感染管理各项规章制度。包括但不限于：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准及奖惩制度、职业暴露处

3、理方案、医疗废物管理制度等；（1分）考查院感工作情况。2、查阅资料及会议记录。3、4、提问并抽查科级工作记录本及其他相关资料。查阅资料。扣分该项条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法得分理由得分2、医院感染管理部门有年度工作计划，有实施、有评价、有总结，体现持续改进。（1分）1-31-41-5医院感染管理对医院布局和流程的要求（共2分）医院感染防控知识的培训与教育（共5分）医院感染病例监测（共4分）1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好；（1分）2、医院建筑（尤其是

4、重点部门）在新建、扩建或改建前，须有医院感染专兼（职）人员参与图纸设计讨论；医院感染管理部门应参与工程验收。（1分）1、有年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式）；（1分）2、培训资料完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），有实施、有考核、有记录；（1分）3、有培训效果的评价、追踪考查，体现持续改进；（1分）4、临床科室有医院感染知识学习培训记录，每季度一次；（1分）5、医务人员熟悉或掌握本年度培训内容。（1分）1、有住院患者和门诊患者的医院感染与医源性感染登记本；（1分）2、发生

5、医院感染的住院患者的病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整；门诊病历记载医源性感染相关内容；（1分）3、制定并执行医院感染与医源性感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案；（1分）4、医院感染与医源性感染暴发事件发生时在规定的时限内逐级上报，相关部门及时组织调查和干预，采取相应的控制措施，有分析报告及总结。（1分）1、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织查医院重点部门设计图纸签名留样和内部文件。查阅资料，提问。1、查阅资料。2、查院感病历。3、4查发生院感聚集性发生

6、、暴发等事件的资料，无事件发生考察处理能力。1、2、3、抽查2个普消毒灭菌管理1-6（共6分）的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。（1分）1、接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。（1分）通临床科室查看使用、监测情况和记录、报告单。扣分该项条目督查评价项目督查评价要点和分值督查评价方法得分理由得分1、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。（1分）2、应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消

7、毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。（0.5分）5、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。（0.5分）6、基层医疗机构消毒供应，功能区域（污染区域、清洁区域）清楚，工作流程(清洗消毒、包装灭菌、存储发放)清晰，应当严格按照《

8、医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗消毒，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌并进