医院感染管理重点环节督查评价表

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1、督查评价项目督查评价要点整体评价结果存在问题说明医院感染管理重点环节督查评价表一、依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，职责明确1.有完善的医院感染管理组织和/或医院感染管理专（兼）职人员，并职责明确□2.医院感染管理工作纳入全院和科室的医疗质量和安全管理目标，工作计划和总结有相关内容□3.医院感染管理部门或专兼职人员对全院的医院感染管理工作开展有效监管，能够及时发现问题、督促改进，并针对问题研究解决方案、完善管理措施□4.开展医院感染监测工作，具备开展信息化监测条件的医院能够开展医院感染信息化监测□□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管

2、□有持续改进二、依据医院感染管理相关法规、规章、规范、标准等要求，结合实际制定并落实相关工作制度与流程、措施有完整、健全、符合本机构实际的医院感染管理制度规定，并及时调整□1.医院感染管理（含培训）制度□2.消毒灭菌制度□3.隔离制度□4.医务人员手卫生制度□5.医院感染监测制度□6.医院感染病例报告制度与流程□7.医院感染暴发报告及处理制度与流程（含应急预案）□8.抗菌药物使用管理制度□9.多重耐药菌管理制度□10.环境物表清洁与监测制度□11.一次性使用无菌医疗用品管理制度□12.消毒药械管理制度□13.医务人员职业安全防护制度□14.医务人员职业

3、暴露处置流程□15.医用织物洗涤管理制度□16.医疗废物管理制度□17.导管相关血流感染、多重耐药菌感染等医院感染预防与控制措施□□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进三、制定并实施医院感染管理相关知识与技能培训计划1.制定并落实全院、科室及人员医院感染预防与控制相关知识与技能分类培训计划□2.培训资料完整、详实（有讲义、考核、总结等）□3.对血液透析科室医护人员培训情况进行现场核实：定期培训□偶尔培训□从未培训□□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进四、落实《医院感染1.依据《医院感染监测规范》（WS/T313-2

4、009）和《医院感染暴发报告及处置管理规范》，结合□无制度及规定监测规范》及《医院感染暴发报告及处置管理规范》本机构医疗工作实际制定医院感染监测计划，开展医院感染监测工作（医院感染发病率、导管相关血流感染、经血液传播疾病感染、手术部位感染等），及时上报医院感染病例□2.依据《医院感染暴发报告及处理制度》及时上报发生的医院感染聚集、疑似医院感染暴发和医院感染暴发，主动或在上级管理部门及专业部门指导下落实《医院感染暴发应急预案》，开展针对性防控措施，并协助调查□3.医院感染暴发上报工作平台使用有专人负责，能够正常使用，事件报告及时□4.开展医院感染管理质量

5、控制指标监测□（1）医院感染发病率□（2）医院感染漏报率□（3）导管相关血流感染(适用于开展导管相关治疗机构）□（4）手术部位感染发生率（适用于开展手术机构）□（5）抗菌药物使用前病原学送检率□（6）多重耐药菌检出率（适用于县级医院）□4.定期统计分析医务人员手卫生依从率与正确率、针刺伤发生率等信息□□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进五、执行手卫生管理制度，提高手卫生知晓率、依从性和正确率1.重点部门、科室手卫生设施配置有效、齐全、使用便捷（设非触摸式流动水洗手设施、干手设施，洗手液及速干手消毒剂）□根据科室设置情况实地查看血液净化（透析）□、

6、ICU□、新生儿□、口腔科□、眼科□、骨科病区□。2.有手卫生相关要求宣教、图示□3.工作人员根据手卫生指征实施洗手或卫生手消毒，且操作规范□4.开展医务人员手卫生培训，有手卫生依从性和正确率监测□□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进六、落实安全注射管理要求1.医疗机构制定安全注射工作方案、工作目标，完善并执行安全注射制度、操作规范及规程，防范职业暴露□2.开展安全注射相关监测，注重安全注射知识宣传教育与技能培训、指导、监管、考评□3.有负责医务人员安全注射的牵头部门；建立多部门协作机制（医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）、临

7、床及医技科室等），加强安全注射监督和管理□4.进行注射药液配制、穿刺等操作前30分钟，停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动□根据科室设置情况实地查看血液净化（透析）□、门（急）诊注射室□、内科(呼吸)病区□□无制度及规定□有制度及规定□有落实□有监管□有持续改进七、落实消毒供应管理规范根据医疗机构规模和业务开展，落实医院消毒供应中心三项标准（WS310.1-WS310.3)及《基层医疗机构医院感染管理基本要求》中有关消毒供应管理的规定，规范实施诊疗器械、器具和物品消毒灭菌。1.县医院应设置消毒供应中心，负责可重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗、消

8、毒、灭菌工作应集中管理；由其他机构提供消毒灭菌服务的应专门部门负责、规范管理；基层医疗机构应有