2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读——儿童高级生命支持部分.doc

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1、【指南与解读】2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读——儿童高级生命支持部分原创 2016-01-06 程晔 等 中国小儿急救医学点击标题下「蓝色微信名」可快速关注文章来源:中国小儿急救医学,2015,22(11):752-757作者：程晔刘小娥陆国平2015年美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)颁布了心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)及心血管急救新指南。2010版指南是对危重症患儿特别是存在呼吸和(或)心脏骤停高风险患儿的综

2、合管理与处理，其中包括了与儿童高级生命支持(pediatricadvancedlifesupport，PALS)相关的基础生命支持(basiclifesupport，BLS)内容、危重症患儿监护与监管、急救药物与液体给予、心脏骤停处理(包括除颤)、特殊情况的复苏(例如脓毒性休克等)、复苏后处理以及院内转运等方面的内容。2015版新指南主要关注了儿童复苏的关键问题，并非是对2010版指南的全面修订。更新的领域由国际复苏联络委员会(InternationalLiaisonCommitteeonResuscit

3、ation，ILCOR)的一组儿科复苏专家进行选择，围绕着复苏的主题及心脏骤停之前、期间及之后的处理。ILCOR儿科生命支持工作组的专家系统审查了2010版PALS指南，深入了解新的研究进展，制定了18个问题以进一步系统审查。本文将对更新内容进行解读。1　2015版PALS指南科学总览的更新1.1　心脏骤停前处理(1)医疗应急团队或快速反应团队对于提高预后的有效性；(2)儿童早期预警评分(pediatricearlywarningscore，PEWS)对于提高预后的有效性；(3)脓毒性休克复苏时等渗晶体液

4、用量的限制；(4)婴儿和儿童快速紧急气管内插管时使用阿托品为前期用药；(5)存在心肌炎、扩张性心肌病或即将心脏骤停婴儿和儿童的治疗。1.2　心脏骤停时处理(1)使用体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)复苏标准复苏的有效性；(2)达到特定目标呼气末CO2(end-tidalCO2，ETCO2)以提高胸外按压技术；(3)心脏骤停期间预测因素对预测预后的可靠性；(4)CPR期间采用有创血流动力学监测达到特定收缩/舒张压以改善预后；(5)心脏骤停复苏时不使用

5、升压药与使用任意升压药的有效性；(6)除颤难以纠正的室颤或无脉室速使用胺碘酮和利多卡因的效果；(7)除颤的最佳能量。1.3　心脏骤停后处理(1)采用目标体温管理策略；(2)采用目标PaO2策略；(3)采用目标PaCO2策略；(4)采用静脉液体、强心药和(或)升压药维持目标灌注的措施；(5)采用脑电图以精确预测预后；(6)采用任意心脏骤停后因素精确预测预后。2　心脏骤停前处理的更新2.1　医疗应急团队/快速反应团队2015版更新的推荐：收治高危疾病儿童的综合性医疗机构可考虑配备儿科医疗应急团队/快速反应团队

6、(Class2b，LOEC-LD)。2010版：收治高危疾病儿童的综合性医疗机构配备儿科医疗应急团队/快速反应团队可能是有益的。理由：理想情况下，如果患者病情变化时看护人员或父母及时启动医疗应急团队/快速反应团队，可以预防心脏或呼吸的骤停；但团队组成、患者类型、医院环境以及影响系统效益的其他因素等均影响客观分析。ICU以外所得的观察性数据相互矛盾，无法一致地显示能降低心脏和(或)呼吸骤停的发生率[1,2,3]。目前研究医院病死率影响因素的数据尚无定论[3,4,5,6,7,8]。2.2　儿童早期预警评分20

7、15版更新的推荐：PEWS可以考虑使用，但在住院环境中的有效性尚未完全确立(Class2b，LOEC-LD)。2010版：未提及该项内容。理由：如果能早期识别并且早期干预病情恶化的住院患儿，心脏或呼吸骤停有可能避免。评分系统的使用可能有助于尽早识别这些患儿，给予有效干预。一项观察性研究显示，一家拥有医疗应急团队的医院中PEWS的应用与心脏骤停发生率的下降有关。但尚无证据证实PICU外实行PEWS可以降低医院病死率。2.3　脓毒性休克时的液体复苏对于婴儿和儿童在脓毒性休克时静脉内液体复苏的问题，新版本关注了

8、所有医疗环境均会遇到的2个治疗问题：(1)是否给予快速液体输注；(2)使用晶体液还是非晶体液。2015版更新的推荐：脓毒性休克时进行早期快速液体复苏已被广泛接受。但一项来源于资源受限型医疗环境的大规模随机对照研究(FEAST研究)发现，在对重症发热性疾病的患儿采用静脉快速液体输注是有害的[9]，所以对这类患儿需要非常谨慎地应用(Class2b，LOEB-R)，每次快速输注完毕后均需要对患儿进行再评估(Class1，LOEC-E