餐饮服务许可申请书-韶关市食品药品监督管理局.doc

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1、餐饮服务许可申请书（□申请/□延续）申请人：申请日期：国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和

2、就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、申请人按照申办事项勾选“申请”或“延续，‘。八、本申请书一式两份。•I1诘人地址经济性质固定资产（万兀）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业zi『机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：□特人型餐馆；□人型餐馆；□屮型餐馆；□小型餐馆；□饮品店（□甜品站；□凉茶店）；□快餐店：□小吃店：□食堂：□

3、集体川餐配送单位：□屮央厨方：□烧卤熟食店：□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤：□全部使用半成品加工；□屮餐类制售；□西餐类制售；□!=!餐类制售；□韩餐类制售；□自助餐；□围餐；□分餐；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□托管机构食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□烧腊；□卤味；□水果拼盘；□沙律；□现榨果汁；□面点；□娱乐场所；□休闲场所；□酒吧；针对凉茶店和快餐店：□现场煮制：□集中采购（供货方具体名称）：□制作地点：；针对甜品站：餐饮主店位于：针对甜品站餐饮主店：含个甜品站；□其他：中请资料冃录□

4、名称预先核准的证明复印件（营业执照复印件、《民办非企业登记证》复印件）□法定代表人（负责人或业主）的身份证明复印件□食品经营场所选址、布局流程和设备设施布局图纸符合合理要求的证明□食品安全管理员培训证书（符合相关条件证明）复印件，□任命专职食品安全管理员的相关证明材料□从业人员有效合格健康证明复印件□食品安全知识培训说明。□食品安全管理制度□关键环节食品加工操作规程□食品安全检查计划□食品安全突发事件应急处置预案□食品经营场所方位示意图□食品加工操作场所布局流程和设施设备示意图□餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）□其他材料：延续资料冃

5、录□原《餐饮服务许可证》原件。□《营业执照》（《民办非企业登记证》）复印件。□经营场所方位示意图。□原《餐饮服务许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化的说明材料□改变后加工操作场所布局流程和设备设施布局图纸、符合合理要求的证明□食品安全管理员培训证书（符合相关条件证明）复印件，□任命专职食品安全管理员的相关证明材料。□从业人员有效合格健康证明复印件。□餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）□其他材料：食品安全设施:序号名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如冇不实Z处，本人（单位）愿负

6、相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。中请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月H