补发《餐饮服务许可证》申请书-廊坊市食品药品监督管理局

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1、补发《餐饮服务许可证》申请书（示范文本仅供参考）申请人：申请日期：河北省食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请补发《餐饮服务许可证》的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。三、本申请书用于《餐饮服务许可证》遗失60日内或损毁时，向原发证部门申请补发。四、需提交材料目录：K补发《餐饮服务许可证》申请书；2、因餐饮服务许可证损毁申请补发的，提供餐饮服务许可证原件；3、因餐饮服务许可证遗失申请补发的，提供省级以上公开报纸刊登的遗失声明原件及复印件；4、业主、其

2、他组织的法定代表人或负责人委托他人代理的，委托代理人应当提交《授权委托书》和身份证复印件。五、申请单位应在申请书及相关的材料上逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书提交一份。八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。屮请人详细地址邮政编码委托代理人（联系人）固定电话移动电话原餐饮服务许可证号批准时间原许可证有效期年月日至年月日许可类别（在□内打J）□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□快餐店□小吃店□饮品店□食堂□集体用餐配送单位许可项目备注申请补发许可证理由：所附资料及证明清单：保证申明申请人保证：本申

3、请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实Z处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。中请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月H遗失声明或损毁复印件:廊坊日报刊载的遗失声明或损毁的许可证复印件营业执照复印件营业执照复印件法定代表人授权委托书委托人姓名职务工作单位联系电话被委托人姓名职务身份证号码工作单位联系电话传真手机兹委托在廊坊市食品药品监督管理局办理《餐饮服务许可证》补发事宜。授权范围：口1、接受行政机关依法告知的权利。□2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。□4、签收（

4、餐饮服务许可证）批件的权利。□5、其他权利。委托期限自年月日至年月日。委托人：被委托人：（委托人单位公章）年月日年月日注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打未授权的请在□中打“X”。委托代理人身份证复印件:身份证反而身份证正面