餐饮服务许可申请书-铁力市食品药品监督管理局

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1、餐饮服务许可申请材料接收单铁食药许受字1〕第号中请人（单位）地址：法定代表人/负责人（业主）：性别身份证号码：邮编：联系方式：申请项口：餐饮服务许可所附资料：申请行政许可材料清单申请人签名:经办人签名:申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注1餐饮服务许可申请书1份预定格式2《工商营业执照》复印件1份自行提供3法定代表人（负责人或者业主）身份证复卬件1份自行提供4食品安全管理人员设置证明及培训合格证明份预定格式5餐饮服务从业人员健康体检合格证明份自行提供6餐饮服务场所合法使用的有关证明1份预定格式7餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施

2、等示意图及吋说明份自行提供8保证食品安全的规章制度1份预定格式9生活饮用水检测报告（生活饮用水保证书）1份自行捉供（预定格式）10不属于被限定人员的声明1份预定格式11如果进行委托、需委托代理人身份证复印件及授权委托书份自行提供111213141516行政许可申请人申请人：（印章）法定代表人（或委托代理人）：年月日餐饮服务许可申请书申请人：申请日期：国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行

3、政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式一份。•I1诘人地址经济性质固定资产（万

4、兀）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业土『机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐朋位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：□特人型餐馆；□人型餐馆；□屮型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂：□集体用餐配送单位：口克他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：附申报资料页数编号资料名称□1•名

5、称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;□7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9•生活饮用水安全检测报告；□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□11.关键环节食品加工规程；□12.食品安全突发事件

6、应急处置预案；□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；□14.与规模相适应的配送设备设施；□15.不属于被限定人员的说明资料；□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；□17.其他资料：食品安全设施:序号名称数量位置备注保证申明申请人保证：木屮请书屮所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，木人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。屮请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）:本人在此保证经营使用水为市政提供的自来水。不使用自备水源。不需要二次供水。法定代表人或负责人签名（盖章）:年月日专职食品安全管理岗位及人员证

7、明本餐饮单位成立由“法定代表人（负责人）、采购负责人、服务员、厨师等组成食品安全管理组织机构，负责按照《食品安全法》等法律法规规章的要求，建立健全本单位食品安全管理机制，落实各项管理措施。对本单位餐饮服务食品安全负全部责任。兹聘请同志，为本餐饮单位的专职食品安全管理负责人，负责按照《食品安全法》等法律法规规章的要求，贯彻落实各项食品安全管理制度对本单位餐饮服务食品安全负直接责任。餐饮单位（盖章）:法定代表人（签字）:不属于被限定人员的声明中请人身份证号码,不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请《餐饮服务

8、许可证》的情形。无违反《食品安全法》规定聘用不得从事餐饮服务管理丁作的人员从事管理工作的行为。特此声明！法人代表人或负责人签名（盖章）:铁力市保证食品