餐饮服务许可证变更申请书-威海市食品药品监督管理局.doc

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1、餐饮服务许可证变更申请书申请人：申请日期：威海市食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和

2、就餐场所面积。五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。六、所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小二号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章,无公章的由申请单位法人/负责人（或经办人）逐页签字，每份资料按申请书所附资料栏内顺序排列并装订成册。七、本申请书一式两份。项H原核准登记事项中请变更登记事项申请人法定代表人（负责人或业主）经营地址加工经营场所面积类别备注经济性质固足资产（力元）职工人数应体检人数委托代理人电话原许可证号其他联系方式保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均

3、真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月口附中报资料页数编号资料名称1.变更单位名称□（1）《餐饮服务许可证》原件和复印件（领新证时上缴原件）；□（2）法定代表人（负责人或业主）身份证原件和复印件；□（3）工商行政管理部门登记或核准变更证明文件；□（4）委托代理人的身份证复印件及委托书。2.变更法定代表人（企业负责人）□（1）《餐饮服务许可证》原件和复印件（领新证时上缴原件）；□（2）新法定代表人（企业负责人）身份证复

4、印件，董事会决议或任命文件；□（3）工商行政管理部门登记或核准变更证明文件；□（4）符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□（5）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋产权证或租赁协议等）；□（6）不属于被限定人员的说明资料；□（7）委托代理人的身份证复印件及委托书。3.变更地址门牌号（实际经营场所未改变）□（1）《餐饮服务许可证》原件和复印件（领新证时上缴原件）；□（2）法定代表人（负责人或业主）身份证原件和复印件；□（3）当地公安机关出具的地址门牌号变更证明材料；□（4）委托代理人的身份证复印件及委托书。1

5、.变更许可类别、备注项目及布局流程、主要卫生设施□（1）《餐饮服务许可证》原件和复印件（领新证时上缴原件）；□（2）法定代表人（负责人或业主）身份证原件和复印件；□（3）变更后的食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（含平面图、功能区分图、工艺流程图）和主要设备设施数量、位置和运行状况；□（4）委托代理人的身份证复印件及委托书。食品安全设施:序号名称数量位詈备注