血管活性药物的临床应用及观察.ppt

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1、血管活性药物的临床应用及观察清远市人民医院重症医学科向镜芬前言：血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题血管活性药物时重症监护病房应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具有不可替代的、极其重要的作用。如同其他任何药物一样，血管活性药的滥用、误用也是相当常见的。据Gonzalez报告，在美国ICU的患者中有20~40%需要应用血管活性药物或正性肌力药物，美国教学医院的一项回顾性调查显示约60%的患者应用血管活性药物不合理，80%的联合用药不合理。主要原因对疾病的性质和药物作用机理的理解不足正因为血管活性药是所谓的"救命药"，所以

2、它们的滥用、误用所造成的不光是经济方面的损失，还可造成患者病情的恶化、康复的延迟，甚至有时要患者付出健康和生命作为代价，因此从事重症监护的医护人员对血管活性药物的应用不可不精，不可不慎！第一部份：血管调控的机理血管功能的调控和血管活性药物作用机理（1）血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活配基与受体通过高度特异的结合过程相互作用，引起受体或邻近部位的结构或电荷分布的改变，进而引起膜通透性的改变、酶构型的改变、与酶联接的调节亚单位的改

3、变激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态血管功能的调控和血管活性药物作用机理（2）具有血管调控作用的受体1、肾上腺素能受体：-肾上腺素能受体（1，2）-肾上腺素能受体（1，1）多巴胺受体（DA1,DA2）2、其他受体如：胆碱能受体血管紧张素受体腺苷受体内皮素受体血管功能的调控和血管活性药物作用机理（3）1在心肌：正肌力作用负时性作用在血管主要是缩血管作用，临床应用1兴奋剂依其作用强度排列为：苯肾上腺素、去甲肾上腺素和肾上腺素1正肌力作用，正时性作用（心肌收缩力增强心率和传导加快）2血管扩

4、张支气管及胃肠平滑肌松弛其他作用：脂肪代谢糖原分解促进钾向细胞内迁移其降低血钾的作用在缺血心肌可引发心律失常DA1：肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张和心房利钠多肽的释放DA2：促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素血管功能的调控和血管活性药物作用机理（4）神经的调控神经元末梢的贮存颗粒将去甲肾上腺素（NE）释放到突触间隙，作用于突触后1受体而发挥缩血管效应。突触前膜的2受体兴奋可抑制NE的释放副交感神经释放的乙酰胆碱作用于M2受体也抑制NE的释放。血中的肾上腺素作用于2受体可导致血管扩张血管功能的调控和血管活性药物作用机理（5

5、）大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内的钙离子来发挥作用；大多数血管扩张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用ET：血管内皮素受体AT2：血管紧张素II受体A2：腺苷受体2亚型DA2：多巴胺受体亚型2血管功能的调控和血管活性药物作用机理（6）血管功能的调控和血管活性药物作用机理（7）一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成，通过以下途径引起血管扩张：①减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；②激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内

6、钙离子水平。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过NO而发挥作用。第二部分：常用血管活性药简介常用血管活性药物介绍（1）多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性药。以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，1、1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放低剂量（1~2µg/kg·min）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，血压心率无明显变化中剂量（2~10µg/kg·min）心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显z大剂量10µg/kg·min以上，使全身动、静脉血管收缩>20µg/kg·min时作用类似

7、去钾肾上腺素适合：尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足多巴胺（Dopamine,Dopa）剂量>5µg/kg·min时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到20µg/kg·min，患者血压仍难以维持，应加用去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应硝酸甘油和硝普钠可对抗多巴胺的缩血管作用（静脉和动脉），有人认为多巴胺+硝普钠的作用相当于多巴酚丁胺休克患者多巴胺初始剂量为5~10µg/kg·min，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（2

8、0~40µg/kg·min）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。多巴胺（Dopamine,Dopa）应用中注意：①采用有效的最低剂量，最大剂量<30µg/kg·min②用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均一③有指征的患者应尽早使用④停药前逐渐减量，以防