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1、肺部真菌病感染现状和药物治疗进展【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2012）03-0004-03作者简介：李昶（1977.9-）,女，回族，硕士研究生，主治医师，从事呼吸内科临床工作。【摘要】肺部真菌感染为最常见的深部真菌感染，近年深部真菌感染的发生逐渐增加，致死率升高，其流行病学逐渐发生变化，传统的抗真菌药物两性霉素B,氟康哩等有较大的副作用，并出现耐药菌株，而新的抗真菌药物有更广的抗菌谱和抗菌活性，为抗真菌治疗提供了更多的选择。【关键词】肺部真菌病；流行病学；两性霉素B；呢类抗真菌药；棘白菌素近20年随着支持技术的开展
2、，侵袭性技术的应用与器官移植技术的开展致易感人群的增加以及肺部真菌感染检测诊断技术的提高，深部真菌感染呈持续增多趋势，深部真菌感染中以肺真菌病最为常见（60%）,根据发生感染时宿主的免疫状态，可分为原发性肺真菌病及继发性肺真菌病，前者是指健康者发生的真菌感染；后者指当患者免疫力低下时发生的感染，多为院内感染。1流行病学引起肺部真菌感染的真菌主要有念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、接合菌和肺胞子菌属。念珠菌属中主要为白色念珠菌（约占45.87%）,其次为光滑念珠菌（24.46%）,近光滑念珠菌（13.25%）,热带念珠菌（12.23%）和克柔念珠菌（204%）[1
3、],有观点认为侵袭性念珠菌感染中50%以上由非白色念珠菌所致。曲霉菌属中对人类致病的约200余种，其中最常见的为烟曲霉和黄曲霉菌，其他还有黑曲霉，白曲霉以及棒曲霉等。近20余年来深部真菌感染呈持续增多趋势，自1980-1990年，美国医院获得性深部真菌感染率由2%。增加至38%o,念珠菌血流感染增加5倍。美国疾病预防与控制中心（CDC）于1992-1993年进行的大系列流行病学研究显示,深部真菌感染的年发病率为17&3/百万。致病性深部真菌为组织胞浆菌，球胞子菌，皮炎芽生菌等，增加感染的主要是条件致病菌-念珠菌，曲霉菌，隐球菌以及毛霉菌与肺胞子菌。美国对19
4、88年至1997年确诊的140例肺部真菌感染进行分析，最常见的病原菌依次为曲霉（57%）、隐球菌（21%）和念珠菌（14%）。中国1998至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查发现：前5位的肺真菌病依次为肺曲霉病180例（39%）,肺念珠菌病162例（34%）,肺隐球菌病74例（16%）,肺胞子菌病23例（5%）,肺毛霉病10例（2%）,后3年与前7年相比，以上比例无显著变化[2]。但重症真菌感染的比例在增加，由1969年的6.6%升至1994年的71.3%[3],真菌感染的死亡率增加，由1980年-1997年上升了3.4倍，死亡率为0.7-2
5、.4/1000000[4]o侵袭性真菌感染的致死率分别为念珠菌33%,曲霉菌42%,隐球菌为50%,接合菌为61%[5]。侵袭性念珠菌病危险因素包括：使用3种以上抗生素；抗生素使用超过三天；于ICU住院时间超过3天；中心静脉置管；假体植入;APACHEII评分＞10；腹部手术；机械通气＞48小时；免疫抑制治疗如糖皮质激素（相当于强的松0.3mg/kg/d）三周以上，及化疗药物等，此外宿主高龄；中性粒细胞计数两性霉素B,肾毒性的比较L-AMB2.2毗咯类抗真菌药。包括咪卩坐类和三哇类，是通过与菌体薄膜结合使胞浆外渗，菌体溶解死亡。缺点是该类药物的作用机制是抑制
6、真菌生长不能杀灭真菌；是目前临床应用最广泛的抗真菌药物。主要的三哇类有氟康哇、伏立康哇、伊曲康哇，以及泊沙康哩、雷夫康哇。药物之间存在相互作用，其原因与糖蛋白P有关。①氟康呢：抗菌谱包括念珠菌属、（主要为白色念珠菌，对克柔念珠菌几乎无活性）、隐球菌属、组织胞浆菌等，对曲霉菌无效。在药敏试验中，氟康吐MIC比较成熟，不同方法间线性关系好，MIC判定折点与临床疗效相关性较高，可报告出敏感及耐药。适用于咽、食道念珠菌病，AIDS病人隐球菌性脑膜炎以及接受化学治疗和/或放疗的骨髓移植病人念珠菌病的预防，实验证实在侵袭性念珠菌病患儿中应用氟康哇是合理的选择，治疗的策略
7、与成人相同[10]o在念珠菌血症患者的临床研究中，氟康400mg/天得治疗反应率为72%,两性霉素B平均为71%,可用于近期未应用哇类药物的非重症患者。②伏立康11坐：是在氟康哩基础上改造的，主要用于侵袭性肺曲霉菌病，非粒缺患者的念珠菌血症、播散性皮肤感染和一些部位的念珠菌感染、食道念珠菌病、不能耐受其他治疗或其他治疗无效的严重真菌感染如尖端足分支霉和镰刀菌，对于氟康哩耐药的非白念珠菌包括克柔念珠菌及光滑念珠菌均有很好的活性。IDSA指南推荐新型肺霉菌病的治疗药物首选伏立康哇。伏立康哇在控制发热方面的有效率明显高于氟康哇，这可能与近年来真菌感染的菌种变迁和耐
8、药菌的增多有关[11]。其抗真菌活性较氟康p坐高10
