常见肺部耐药菌感染治疗进展

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1、常见肺部耐药菌感染治疗进展近年来，随着抗生素的广泛应用(包括人和动物)、糖皮质激素及免疫抑制剂应用的增加以及老年患者的增多，肺部耐药菌感染问题日益突出。这些耐药菌常见的有耐青霉素肺炎链球菌(penici11in—resistantstreptococcuspneumoniaePRSP)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methici11in—resistantstaphylococcusaureusMRSA)>耐万古霉素肠球菌(vancomycin—resistantenterococcusVRE)>产超广谱卩内酰胺酶(extended—spectrum卩一lactamasesESBL)

2、革兰阴性菌、产I型卩内酰胺酶(AmpC酶)革兰阴性菌、铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa)、不动杆菌属(acinetobacterspecies)>嗜麦芽窄食单胞菌(stenotrophomonasma1tophilia)等。下面就上述耐夯菌肺部感染的治疗对策分别加以介绍。耐青霉素肺炎链球菌该菌近年来的发生率呈上升趋势，且国外高于国内。如1996—1997年韩国PRSP占肺炎链球菌感染的79%,日本为65%。国内王辉对北京、上海等5个地区2000-2003年呼吸道感染患者分离到的410株肺炎链球菌进行研究，结果发现肺炎链球菌対青霉素的耐药率为22・7%,明显高

3、于既往文献报道的耐药率。在PRSP的治疗上，美国胸科学会(ATS)建议：若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度（MIC）S2mg/L,可选用头抱咲新、大剂量阿莫西林、阿莫西林/棒酸、头孑包曝丿J亏、头砲曲松或新唾诺酮类抗生素；如果MIC>4mg/L，则建议应用新嗤诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素治疗。新嗤诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌自首株MRSA检出以来的40余年，MRSA感染在世界各地一直呈上升趋势，美国国家院内感染监测

4、（NNIS）报道，1975年182所医院MRSA占金葡菌感染总数的2・4%,1997年上升至24.8%。国内90年代后京、沪等地大型医院MRSA分离率均超过金葡菌感染总数的50%以上。MRSA具有多重耐药性，对所有卩内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂）耐药，并常对唾诺酮类、氨基糖昔类、大环内酯类抗生索及克林霉索等耐药。临床证实，糖肽类抗生索（力古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）对MRSA敏感，目前己成为临床上首选药物。1997年日本发现对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）,2002年美国发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）,迄今为止，全世界C报道多例VISA及2例VRSA

5、感染的病例。VISA感染可选用糖肽类与其他抗生索联合治疗，如利福平、阿米卡星/阿贝卡星等，亦可选用新型抗牛素，如奎奴普丁/达福普丁（quinupristin/do1fopristin）、利奈呻胺（1inezo1id）等，VRSA感染可选用新型抗生素。耐丿j古霉索肠球菌VRE的出现与万古霉素的大量使用及不合理使用有关。1986年欧洲首次报道由质粒介导的VRE,此后VRE迅速波及世界各地。美国NNIS资料表明，VRE引起的医院感染已从1989年的0・3%上升为1993年的7・9%,个别医院高达20%。国内上海中山医院769株肠球菌属对常用抗生素的药敏试验结果表明，VRE占肠球菌属总数的

6、3.0%。临床上VRE具有VanA.VanB.VanC、VanD.VanE5种表型。目前还没冇治疗VRE感染的理想药物，总的原则是检测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确定何种药物有效。一般来说，VanA型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如菌株对青霉索和氨基糖代类均呈一疋敏感性，则町用氨节西林与氨基糖甘类（庆人霉素等）合用；如菌株对青霉素耐药•，则可用头抱曲松（或头他噬月亏）合并氨基糖昔类或环内沙星。VanB型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，故可采用替考拉宁与氨基糖昔类或环丙沙星合用。另外,近年来国外研究开发幽了一些新型抗生素，如利奈哇胺，初步发现该药与已知抗生素无交叉耐药性，对革兰阳

7、性菌特别是对粪/屎肠球菌（包括VRE）具有良好的抗菌活性，其MIC90为4mg/L。其他尚有达托霉素（daptomycin）、达福普丁/奎奴普丁等，据报道也可用于VRE的治疗。产ESBL革兰阴性菌ESEL是由质粒介导的卩内酰胺酶，大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌是产ESBL最常见的细菌，阴沟肠杆菌等亦可产生。1999年刘又宁等研究发现，临床分离克雷伯菌产ESBL为16.7%,大肠埃希菌产ESBL为12.4%。经验表明，ESBL可水解青霉素类、第1、2、3代头抱菌素及单环类卩