肺部真菌病诊断和治疗

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1、侵袭性肺真菌病诊断和治疗中南大学湘雅三医院呼吸内科刘纯真菌定义单细胞或多细胞构成的一种真核细胞型微生物；组成：细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、染色体。靠寄生或腐生生存；有性或无性繁殖；真菌分类真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌毛孢子菌念珠菌组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌镰刀菌结合菌曲霉发癣菌小孢子菌表皮癣菌白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉真菌病指伴宿主因素和免疫功能受损的深部真菌感染，在临床上较为常见。浅部深部皮肤、粘膜指甲、毛发皮下组织：孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等原发性：免疫功能正常，有或无临床症状的深部真

2、菌感染继发性：易混淆的概念肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真菌性炎症或其他相关病变（寄生、过敏或毒素中毒），也可累及胸膜或纵隔。真菌性肺炎（或支气管炎）：指真菌感染而引起肺（或支气管）以炎症为主的疾病。易混淆的概念侵袭性肺真菌病：真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。侵袭性肺真菌感染（IPFI）IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染引起IPFI常见真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌

3、等。中华医学杂志2003；83（5）病例来源：北京协和医院感染科病房真菌感染总例数149人，其中134例SFI我国真菌感染发病情况变化趋势各种念珠菌感染所占的比例念珠菌感染为主白念珠菌为主，呈下降趋势非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加隐球菌感染比例上升同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势。真菌致病菌种的变迁特点IPFI诊断临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易继发性感染常呈双重或复合菌感染，难以定主次实验室检查手段有限结果的评判困难，难以确定病原性诊

4、断困难侵袭性肺部真菌感染的诊断宿主因素临床特征微生物学组织病理诊断IPFI要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染和类似临床表现的肺部疾病；分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别++宿主因素外周血中性粒细胞减少：中性粒细胞计数＜0.5×10^9/L,且持续>10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用全身类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用

5、机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。临床特征主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：⑴肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。胸部CT表现的演变Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9侵入性肺曲霉病（IPA）的特征晕轮征实变新

6、月征D10-20D5-10D0-5侵袭型肺曲菌病演变早期胸膜下结节，伴有晕征，数天后坏死出现空气半月征侵袭型肺曲菌病M，40岁，AIDS病史，细支气管受累：树芽征，治疗前后对比PCP典型病例三个月前八月3日八月6日八月20日，用磺胺10天及17、25天女性，31岁，因面部红斑6年，反复双下肢水肿10月，咳嗽、气促5天，发热1天入院密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底肺念珠菌病Candidaalbicansinfectionina28-year-oldmanwithacutemyeloidleukemiaandhematopoieticstemcellt

7、ransplant.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337肺隐球菌感染M，18岁，体检发现肺部病变，既往体健。WBC、ESR、CRP、HIV、血管炎三项、G试验阴性。肺穿活检证实。肺毛霉病：实变伴中心坏死或空洞形成RevIberoamMicol2002;19:52-56EuropeanJournalofRadiology51(2004)130–138毛霉菌肺脓肿治疗后复查F，40岁，咳嗽、发热1月，有多种自免疾病，服用激素，WBC、ESR、CRP升高，两性霉素B治疗后好转。符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据气管吸引