肺部真菌病感染的放射学诊断

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1、肺部真菌病感染的放射学诊断全网发布：2011-07-2009:39发衣者：施裕新（访问人次：445）施裕新张志勇王月波上海市复旦大学附属公共卫生临床中心放射科上海真菌是条件致病菌几乎只累及易感人群特别是免疫缺陷者近年由于骨髄干细胞和器官移植的普遍开展艾滋病AIDS恶性肿瘤和重症疾病患者的生存期延长免疫缺陷生存患者显著增多随之真菌感染的机会明显增加因真菌性肺炎无特殊临床症状及体征影像表现也无特异性极易被临床医师忽视而漏诊误诊以至延误治疗因此如何正确应用血清学病原学和影像学的综合信息早期识别真菌感染尤其是肺部真菌感染尤显重要呼吸系统真菌感染占各种内脏真菌感染首位⑴我国常见病原真菌病

2、为念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌和肺抱子菌等近年还出现一些少见的真菌如毛霉菌组织胞浆菌病芽生菌等肺念珠菌病肺念珠菌病大多见于恶性血液疾病急性白血病和淋巴瘤及静脉注射性药瘾者通常伴发广泛的尿道胃肠道肝脾或屮枢神经系统感染白念珠菌是常见的条件致病菌主要通过气道或血液传播一般痰检念珠菌阳性无确诊意义急性患者起病急临床症状严重常伴有高热呼吸急促通常表现为肺炎大多伴有细菌感染及英他真菌感染如病变仅累及支气管则症状较轻慢性者起病缓慢症状不典型X线胸片表现为单侧或双侧斑片状气腔实变和边缘不清的结节这些表现提示坏死性支气管炎高分辨率CTHRCT表现有以下4条双肺多发结节直径330mm边界清楚部分

3、结节周围可有晕征［2］这一征象无特异性［3］X线胸片与病理对照可发现结节中心为凝固性坏死周围晕征为水肿和或出血［4］两肺弥漫性粟粒病理上以肺腺泡实变为主主要为肺实质结节在肺小叶间隔和胸膜上无结节状病灶边缘较模糊直径为35mm但较粟粒型肺结核结节粗大且稀少多不累及肺尖这对鉴别有重要价值无肺叶分布趋势的气腔实变影组织学上实变影系肺泡渗出和出血有些实变影代表肺泡水肿弥漫性肺泡间隔增厚或透明膜CT表现为小叶中心结节肺外周以Y形或V形显示的树芽征磨玻璃样阴影片状实变影见图1空洞性病变可在多重细菌感染屮或在出血性肺梗死后出现我们观察1组38例白念珠菌肺炎影像学资料17例有斑片状实变10例有

4、结节影伴有晕征2例磨玻璃样阴影树芽征和支气管充气征各3例空洞2例胸膜渗出病变17例念珠菌病像表现与其他机会性感染尤其是侵袭性曲霉病invasivepulmonaryaspergillosis,IPA）和毛霉病难以鉴别［4］如在原有疾病的基础上临床症状加重或（和）肺部影像出现由轻变重的典型变化应考虑到本病的可能急性病变如病灶短期内变化较快，实变区出现空洞或肺粟粒病灶融合成片提示预后不佳慢性病变者影像上多为小叶实变由于本病临床症状和彫像学表现无特界性因此病变组织中病原学检查和血培养是确诊的唯一标准A右肺上叶小叶中心结节伴周围磨玻璃样阴影小叶间隔增厚B两下肺节段性实变图念珠菌病影像表

5、现肺曲霉病肺曲霉病可分为寄生性肺曲霉病曲霉球aspergilloma过敏性支气管肺曲霉病allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA慢性坏死性肺曲霉病chronicnecrotizingpulmonaryaspergillosis,CNPA及IPA［5］烟曲霉是人肺部曲霉病的主要病原体一曲霉球曲霉球继发于肺空洞或扩张的支气管内［6,最常见于肺结核或结节病曲霉球常单发也可双侧发病患者无特异性临床症状咯血常见最具特征性的影像表现是肺空洞内实质性圆形或椭圆形软组织影可随体位改变而移动［7］软组织影与空洞壁之间被大小形态不一的透亮影所分离称为空气

6、新月征见图2但这一征象特异性不高也可见于少数结核和肿瘤病变结合真菌感染空洞壁较薄内壁多光滑外缘多模糊不清部分空洞内球形结节可随体位移动等特点有助于与癌性空洞鉴别后者表现为空洞内壁结节内容物不随体位移动外缘呈分叶状等另外结核空洞内容物可随引流支气管咳出变化较快痰中结核杆菌检出率较高较易鉴别曲霉球常伴发空洞壁或邻近胸膜增厚胸膜增厚被认为是该病最早的影像学表现可随腔内真菌溶解而逆转二ABPAABPA几乎只见于哮喘患者常见于I型或III型过敏反应前者伴外周血嗜酸性粒细胞计数增多后者常有肺组织破坏和支气管扩张［8］患者查体可有哮喘哮鸣等症状X线胸片和CT表现为上中肺实变支气管壁增厚中心支

7、气管扩张黏液曲霉菌丝或碎片阻塞可引发肺外周指套征［8］呈分支状Y形和V形阴影常累及多个叶段也可在单叶段发生黏液嵌顿主要累及上叶段及亚段支气管密度较高可有钙化ABPA需与支气管闭锁和支气管扩张鉴别但结合本病的临床特点影像表现和曲每相关的实验室检查一般诊断不难三CNPA本病常继发于有轻度免疫抑制的患者慢性发病临床表现隐匿病理变化为空洞支气管扩张肺实变和纤维化影像学表现为肺实变或进行性囊性浸润继而形成厚壁空洞和曲當球病变主要累及肺上叶常伴胸膜增厚HRCT可显示支气管壁增厚狭窄及多发管内结节支气管肺