肺部真菌感染的影像学诊断

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1、万方数据诊断学理论与实践2009年第8卷第5期肺部真菌感染的影像学诊断·专家论坛·马晓春(中国医科大学附属第一医院重症医学科。辽宁沈阳110001)关键词：真菌感染；肺；影像学；诊断中图分类号：R519文献标识码：A文章编号：1671—2870(2009)05．0463．03真菌感染通常好发于免疫力低下的宿主．如粒细胞减少、骨髓干细胞移植及实体器官移植、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、肿瘤化疗、长期入住重症加强治疗病房(ICU)、重度营养不良等患者。随着整体医学的进步，一些过去难以存活的患者现得以生存．在其治疗过程中．真菌感染的

2、患者会逐渐增加。如何早期识别真菌感染．特别是肺部真菌感染应是着力解决的问题。真菌感染的诊断依赖于血清学、病原学及影像学的综合信息，其中影像学的地位十分重要。本文仅从肺部真菌感染常见的曲霉菌、隐球菌、念球菌及毛霉菌的影像学表现加以描述，并简述其鉴别诊断。肺曲霉病(pulmonaryaspergillosis)曲霉通常漂浮在空气中。所以很容易经气道吸入。在免疫状态正常的人群中．其并不增殖，除非是大量吸入。但在免疫妥协患者。吸入曲霉后可大量增殖。导致肺部感染，烟曲霉菌是人肺部曲霉病的主要病原菌。肺曲霉菌病主要分4型，分别为曲菌球(asp

3、ergilloma)、变应性支气管肺曲菌病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)、侵袭性肺曲菌病(invasivepulmonaryaspergillosis。IPA)、慢性坏死性肺曲霉病(chronicnecrotizingaspergillosis，CNA)。一、曲菌球曲菌球多由曲菌侵入结核的残存空洞、扩张的支气管或肺大泡内增殖形成菌球(fungusball)所致，其在免疫状态正常的患者中有时亦可形成。普通的X线胸片可见空洞内有圆形或类圆形的阴影．空洞的一部分或大部分被菌球占据

4、，空洞与菌球的间隙可见半月型的透亮区，即所谓的半月征(meniscussign，aircrescentsign)t11(见图1)。但需注意的是，这些征象并非真菌感染的特异影像，也可见于结核、肿瘤性病变(肺癌或硬化性血管瘤)，胸部X线影像有时分辨不清菌球或半月征，很多时候需在CT片上方能读到。菌球可随体位改变而变化是这一征候的特点。73岁，男，冠状动脉搭桥术后。左肺上叶空洞内可见半月征。肿块内部也可见多个透亮影像图1曲球菌感染的CT表现二、ABPA机体对曲菌的变应性反应主要是I型和Ⅲ型变态反应，临床上表现为哮喘样症状。胸部X线影像可

5、见中枢性支气管扩张。CT上ABPA的中枢性支气管扩张多表现为囊性或静脉瘤状(见图2)，支气管内常见有黏液栓形成。亦可见浸润影和肺不张。黏液栓的形成也可发生于其他疾病。如支气管扩张症、原发性纤毛功能不全综合征等，需注意与ABPA鉴别。在其他种类的肺部真菌感染中也可有相似的临床表现．可将其统称为变应性支气管肺真菌病(allergicbronchopulmonarymycosis，ABPM)。68岁．女。右肺上叶可见支气管扩张并伴有黏液栓的柱状影像。末梢部位可见旱小叶中心性分布的点状影和分支状阴影。该患者有哮喘症状图2ABPA的CT表现

6、万方数据三、IPAIPA主要见于免疫力低下的患者，病死率高。早期诊断无疑会提高治愈率．但IPA痰检阳性率低，细胞组织学诊断在临床上也很难实施，因此影像学诊断显得尤为重要。曲菌在肺部主要有二种侵袭方式，血管侵袭(angioinvasive)和气道侵袭(airway—invasive)．前者多见。血管侵袭的早期病变在胸部X线影像上表现为孤立或多发的结节浸润影。但有1／4的患者在普通X线片上很难读出，往往需CT方能看到IPA[21。IPA病变早期，CT片可见斑块状、结节状或局限性的浸润影，周边伴有磨玻璃样的阴影。Kuhlman等[31将

7、其称成为晕征(halosign)(见图3)。晕征的病理机制是由于与血管亲和力很强的曲菌侵人血管．形成出血性坏死，病变中心呈凝固性坏死表现，周边有出血。此种影像也可见于念球菌病、Wegener肉芽肿、血管肉瘤转移等。随着病变的进展，中心坏死灶与周边分离的肺泡有气体进入形成半月征，此种改变通常在感染2～3周后发生．如有临床干涉也可提前见到。Gefter等报告。CT片有半月到征表现的患者生存率为67％，而病变过程中未见半月征的患者生存率只有8％。提示有半月征表现的患者往往是到了感染的恢复期．因而半月征对早期诊断没有意义。IPA的气道侵袭

8、型比较少见．CT片可见小叶中心性点状阴影或支气管周围的浸润阴影。34岁，男，急性自血病移植术后，双肺司见结节影，伴有晕征图3IPA的CT表现四、CNACNA主要见于免疫功能轻度低下的患者．如糖尿病、酒精中毒、长期应用糖皮质激素等，亦称中度浸润性曲菌