侵袭性真菌病诊断和治疗

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1、侵袭性真菌病诊断和治疗中山大学附属第三医院呼吸科张天托侵袭性真菌病（invasivefungaldiseases,IFD）是不包括真菌寄生和过敏所致的深部组织真菌感染。侵袭性真菌病的定义深部组织感染（系统性真菌病）SFI：指侵犯皮肤、皮下组织和内脏的真菌感染，可局限于某个脏器，也可播散至其他器官。真菌血症：血液真菌培养呈阳性,同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。IFD的特点肺、肝、脾、脑、肾等系统性全身播散真菌败血症症状多严重、死亡率高达50%～90%侵袭性肺真菌病的定义肺真菌病（pulmonarymycosis）真菌引起的肺部疾病肺和支气管真菌性炎症肺和支

2、气管真菌引起相关病变比肺真菌感染定义更严格真菌性肺炎或支气管炎以炎症为主侵袭性肺真菌病（invasivepulmonarymycosis,IPM）：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性感染性病理损害的临床疾病。非寄生、过敏和毒性反应ABPA肉芽肿等近年国外致病菌感染的分离率----院内菌血症中重要致病菌分离率（%）致病菌NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌3132.344.9金黄色葡萄球菌1616.621.9肠球菌910.610.9真菌88.19.3大肠杆菌56.56.5肺炎克雷白菌55.5-肠杆菌属45.1-假单胞菌属

3、35.39.7链球菌33.1-NNIS=全美院内获得性感染调查系统；SCOPE=致病菌流行病学调查和控制；EPIC=欧洲ICU感染患病调查临床常见条件性深部真菌感染念珠菌病:血培养阳性率>5%，居第4位曲霉菌病:血液病恶性肿瘤病人可达30%隐球菌病:在艾滋病人发病率为10%~20%接合（毛霉）菌病:多见于糖尿病和烧伤病人无选择性尸体解剖中侵袭性真菌感染的发生率78798081828384858687888990919202468曲菌念珠菌其它PrevalenceofinvasiveaspergillosisatnecropsyatJWGeotheUniversit

4、yHospital,Frankfurt,Germany(Lancet,2000;335:2076)占尸体解剖的百分比（％）念珠菌和曲菌IFD的高危因素广谱抗生素的应用>4天念珠菌尿(菌落计数>105/ml)应用抗生素>3种念珠菌寄植>2处入住ICU>4天全胃肠外营养(TPN)机械通气>48小时粒细胞减少APCHEII评分>10分中央静脉插管腹腔外科手术皮质类固醇使用免疫功能低下组织损伤或坏死化疗糖尿病放疗器官移植癌症（特别是血液恶性肿瘤）侵袭性真菌感染病死率的演变曲菌白念临床真菌病原体感染的变迁特点仍以念珠菌感染为主，但呈下降趋势念珠菌中仍以白念珠菌为主，但呈下降趋

5、势非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌隐球菌感染比例上升重症病例日益增多IFD临床表现和相关检查1.急性侵袭性肺曲霉病临床表现起病初期25-33％患者无症状早期症状：干咳、发热（常伴中心粒细胞减少和抗生素治疗无效，用糖皮质激素者常无发热）轻度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症（弥漫病变者）胸片表现多样、病程早期可无变化特征性改变：以胸膜为基底的楔形病变伴空洞结节状阴影伴或不伴空洞，下叶弥漫性炎症影高分辨CT检查对早期诊断很重要肺结节样病变围以密度变淡的晕圈（halosig）肺结节样变边缘部分新月状透亮区图1D0-5

6、图3D10-20图2D5-10肺部CT表现的演变Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-92.念珠菌感染的不典型临床表现各种抗菌治疗无效的发热或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮,食道炎,阴道炎(危重病人)非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍不明原因的精神或神志障碍眼内炎干咳发热、皮疹和肌肉触痛念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较临床表现念珠菌曲霉菌发热＋＋＋＋＋＋＋＋多发性关节炎＋＋－血尿素氮＋＋－皮肤损害＋＋－肝损害＋＋罕见窦道－＋＋呼吸系统－＋＋＋CNS稀少＋＋JohnR.Wingard,IDSA,20053.实验

7、室检查外周血：WBC，N（50%），E痰涂片：找到致病真菌可确诊偶尔找到条件致病真菌临床意义不大找到霉菌孢子和菌丝有意义痰培养：不应有真菌的标本培养阳性有意义，但要考虑临床资料；痰培养3次以上为同一种真菌有一定意义组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染色可确诊侵袭性真菌感染实验室诊断1,3-β-D葡聚糖测定（G-试验）FungitecG®国内检测IFI的阈值为20ng/L，敏感性97%、特异性94%。可检测除结合菌、隐球菌外的大部真菌不能区别念或曲侵袭性感染时释放入血液、体液血清、BALF、CSF筛选IFI有效方法有效治疗能降低血浆水平