术后感染患者抗感染治疗的药学监护

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1、摘要：目的探讨临床药师在外科手术后感染患者的抗感染治疗中的药学监护。方法通过参与1例外伤后肠就裂术后肠瘗、腹壁瘗道形成的患者手术后感染的抗感染治疗方案的制订，发挥自身特长，为患者进行药物选择及用法用量调整。结果通过对该患者进行有效的药学监护，为临床用药提供合理化意见和建议，优化给药方案。结论临床药师深入临床，为医生、患者提供药学服务，避免潜在的治疗风险，促进药物治疗的安全、合理、有效、经济。关键词：临床药师；药学监护；术后感染；抗感染治疗1临床资料患者男，54岁。因“外伤性小肠破裂术后肠内容物外溢2年余”入院。患者2年前因外伤质小肠破裂、弥漫性腹膜炎在当地医院行小肠穿孔修补+肠系膜修补术。术后

2、患者出现手术伤口处肠液溢出伴臭味，考虑肠痿。但因患者当吋无发热及腹膜炎体征及症状，未行手术处理。2年来，患者腹壁切口处形成一处约2cm*2cm的皮肤缺损，内有肠内容物外溢。患者目前大小便正常，无腹痛、腹泻、恶心呕吐及黑便等不适。门诊以“外伤性肠破裂术后肠痿"收入我院普外科。既往无其他特殊疾病史及药物过敏史。入院体检：体温36.6°C,脉搏78次/分、呼吸23次/分，血压148/78mmHg,心律齐。腹部平坦，右中腹部可见手术疤痕，疤痕中段可见一2cm*2cm大小皮肤缺损，皮下似可见部分肠壁样组织，创面内有黄色肠内容物外溢。腹壁软，未见胃肠型和蠕动波。全腹无肌紧张、压痛及反跳痛。实验室检查：血常

3、规：白细胞4.48*109/L,中性粒细胞百分比56%,淋巴细胞百分比28.6%o血生化:谷丙转氨酶17.2U/L,谷草转氨酶23.217.2U/L,谷氨酰转肽酶54.1U/Lo白蛋R39.4g/Lo血糖4.71mmol/L,肌ffF86umol/L,尿素氮5.03mmol/Lo血电解质等其他生化指标均未见明显异常。入院诊断：外伤后肠破裂术后肠痿、腹壁楼道形成。医牛初诊治疗方案：完善各项术前检查及肠道准备，择日行全麻下剖腹探查术。2抗感染药物治疗经过入院第2天，在全麻下行小肠部分切除+肠粘连松解+腹壁切口疝修补术。术后主要给予预防感染及对症、支持治疗。当天术后给予0.9%氯化钠注射液10011

4、11+头抱哇月亏钠3.0g,静滴，一口2次。术后第7天：伤口外辅料干燥，伤口对合情况良好，无明显渗血、渗液。持续腹腔引流管及腹壁皮下引流管屮均引流出少量淡血性液体。余无其他异常。抗感染药物治疗同前。术后第8天：持续腹腔引流管中无明显引流液。持续腹壁皮下引流管中引流出约150ml黄色稍混浊液体。抗感染药物治疗同前。腹壁皮下引流物送病原学培养。术后第10天：查血常规：白细胞5.89*109/L,屮性粒细胞百分比75.8%o血清降钙素原（PCT）0.217ng/ml。腹壁皮下引流液培养结果显示：ESBL（+）大肠埃希菌生长。药敏试验：阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南西司他丁钠及哌拉西林/他啤巴坦敏感，其

5、他抗菌药物均耐药。此时临床医师请临床药师协助分析药敏结果，进行抗感染药物调整。停用头抱卩坐月亏钠，改用美洛培南。0.9%氯化钠注射液100ml+美罗培南0.5g,静滴，每8小时一次。局部使用庆大霉素注射液行皮下冲洗。术后第13天：体温36.5°C,脉搏79次/分、呼吸20次/分，血压140/78mmHg,心律齐。复查血常规：白细胞3.35*109/L,中性粒细胞百分比66.2%o血清降钙素原（PCT）0.046ng/ml。肝肾功能及其他血液生化、电解质指标均未见明显异常。伤口外辅料干燥，伤口对合情况良好。持续腹腔引流管已拔除。持续腹壁皮下引流管中引流出大约40ml淡血性液体。抗感染治疗同前（美

6、罗培南静滴+庆大霉素皮下冲洗）。临床药师建议再次送病原学培养。术后第18天：患者一般情况良好，仅诉肾区轻微疼痛不适感。查血肌酹162umol/L,尿素氮8.3mmol/L,为轻微异常'。腹壁皮下引流液培养结果显示：ESBL（+）大肠埃希菌生长（菌落计数＞105cfu/ml）o抗感染治疗调整：停用美罗培南静滴及庆大霉素注射液局部皮下冲洗。药师建议拔除腹壁皮下引流管，加强伤口换药的无菌操作。术后第25天：复查血常规：白细胞3.56*109/L,中性粒细胞百分比64.9%。复查肝肾功能各项指标基本正常。患者生命体征平稳。精神、食欲及睡眠等一般情况良好。余无特殊不适。伤口外辅料干燥，已拆线，伤口下段仅

7、有极少量渗液。医嘱给药出院及院外继续口服抗菌药物治疗。出院诊断：外伤后肠破裂术后肠痿、腹壁楼道形成、腹壁切口疝、肠粘连。2临床药师抗感染治疗监护2.1重视标本的采集与送检患者手术后放置了腹腔引流管和腹壁皮下引流管，并持续有引流液流出。应及早地将引流物送病原学培养，并反复送检，取得病原学依据，改经验治疗为目标治疗，从而使患者感染得到有效控制。2・2针对目标菌用药，有的放矢患者持续腹壁皮下引流液培养岀