284.)一例胆汁引流患者的抗感染治疗监护

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1、一例胆汁引流患者的抗感染治疗监护姜娟I，黄瑾21.兰州大学笫二医院药剂科，730030；2.笫二军医大学附属氏海医院，200433胆汁是在胆道中流动的一种特殊的体液，rfl肝脏分泌产牛。胆汁有两大作用，一是作为消化液，帮助脂肪在肠内的消化和吸收；二是将某些代谢产物从肝脏排出。胆汁外引流是T管插在胆管屮，将胆汁引流出体外。该患者曾行过T管引流，患者长期出现高热，临床药师积极进行药学监护，适时提出药学用药建议和监护意见，保障患者治疗的顺利进行和成功。1、临床资料患者，男性，52岁因“髙热黄疸反复一个半月”于2010年9月16日收治入院。患者于2010年7月25日无明显诱因出现黄疸，CT示

2、肝内胆管结石、胆总管结石，给予胆总管切开取石+T管引流。治疗后黄疸未解除，岀现高热，每于夜间体温升高，体温达38.9°C,伴寒战。转院给予哌拉西林他呻巴坦、洛美沙星等抗感染。胆汁和血培养见大肠埃希菌，根据药敏改用亚胺培南西司他丁加阿米卡星抗感染6天，发热黄疸仍不减退，调整为头抱哌酮舒巴坦加奥硝哩联介使用2天，仍未见好转，2010年9月16口转我院治疗。入院后，继续给予抗感染治疗2010年9月17EI：哌拉西林钠三畔巴坦4.5gql2h,奥硝l^500mgbid,体温最高38.8°C,T管引出墨绿色胆汁约200ml,有少许絮状物，并送血培养。2010年9月18R：改为甲碱酸帕珠沙星0.

3、3gbid和奥硝吨500mgbid联用，体温最高为39.5°Co2010年9月21EI：血培养示无菌生长。改为替考拉宁0.2gqd和奥硝啤500mgbid联用，体温最高为39.5°C,伴寒战，送咽拭子及屮段尿真菌培养，9月19口送胆汁细菌培养。2010年9月26口：21口菌培及药墩结果显示大肠埃希菌，24口真菌培养示白色假丝酵母菌。根据药敏停用奥硝哇，改替考拉宁为哌拉西林钠三哩巴坦4.5gql2h,于次口加用抗真菌药伊曲康lOOmgqd。患者仍持续低热,偶有高热，并伴有恶心、呕吐。2、药学监护与分析临床医牛根据药敏选择哌拉西林钠三醴巴坦抗感染治疗后，患者体温仍未得到有效控制，9月29

4、FI请临床药师会诊。临床药师仔细阅读了患者的病例资料和各项检查结果，并床边详细询问患者病情变化和生命体征。发现患者高热情况较前好转，结介药敏报告，哌拉西林钠三哇巴坦药物选择介理，但体温控制仍不理想，考虑同哌拉西林钠三畔巴坦用药方式有关。2.1哌拉西林钠三哇巴坦的用药频次影响抗感染的疗效哌拉西林钠三町巴坦是哌拉西林钠和三町巴坦的复合制剂，哌拉西林属酰啄类广谱青霉索，对胆道感染常见致病菌有很高的抑菌率。该药属于时间依耐性抗牛索，其抗菌活性主要取决于血药浓度高于最低的抑菌浓度(M1C)以上的持续时间(T>MIC)o在一些体外细菌学、动物感染模型、临床研究屮证实，只有当T>MIC占给药间隔时

5、间的比例>40%时，才能达到良好的细菌清除率。哌拉西林钠半哀期较短(以为0.6〜1.2h),只有采用1FI多次给药的方式，才能保证有足够长时间的T>MTCll]o哌拉西林钠三呻巴坦钠4.5g,每8小时1次给药方案的T>MTC低于哌拉西林钠三啤巴坦钠3.375g,每6小时1次给药方案的T>MTC2,持续静脉滴注的疗效优于快速滴注。该患者现给药方案为4.5gql2h,此种给药方式使得患者体内T>MTC远低于40%,可使药物浓度长期处于亚致死水平，非但不能将细菌杀死，反而可对菌株产生选择压力，导致耐药。建议临床医生调整为哌拉酋林钠三醴巴坦钠4.5gq8h/q6h。2.2患者个体情况患者曾行

6、胆总管切开取石术，现有T管外引流，每日町引出胆汁200-400ml不等。患者引流胆汁培养示人肠埃希菌，提示感染源处于胆道，故应选择胆道系统浓度较高的抗感染药物。王睿⑶等研究了哌拉西林钠三“坐巴坦在胆道手术患者屮的药物浓度，结果显示哌拉西林钠三哇巴坦在引流出的胆汁屮也有较高的药物浓度。表明哌拉西林钠三畔巴坦在胆道系统的药物浓度可以达到有效抑菌浓度，同时，随着每口胆汁的引流，哌拉西林钠三畔巴坦在体内和胆道的药物浓度亦受影响。胆道梗阻程度越高，哌拉西林钠三啤巴坦的胆汁排泌量越低⑷。实施胆道空肠吻合术的患者，由于缺乏壶腹括约肌的调节作川，使肠液逆流入胆道，可致胆汁药物浓度偏低⑶。患者既有梗阻

7、乂有胆道手术史，加之胆汁持续引流屮，使得体内和胆道的哌拉西林钠三哇巴坦的药物浓度较正常患者偏低，故此时建议保生调整哌拉西林钠三呻巴坦为4.5gq6h,缓慢静滴。2.3联合用药细菌培养结果显示为产ESBL(+)的大肠埃希菌，根据药皱试验结果，阿米卡星对其嫩感。阿米卡星为氨基糖昔类抗工素，主耍作用于细菌蛋口质的合成，影响细菌细胞膜的合成。与B-内酰胺类合用，可起协同抗感染作用。故可以考虑加用阿米卡星0.2gbid联介抗感染治疗。阿米卡星有严重的肾毒性和耳毒性，