285)一例肝脓肿患者的抗感染治疗.docx

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1、一例肝脓肿患者的抗感染治疗姜娟I，黄瑾21.兰州大学第二医院药剂科，730030；2.第二军医大学附属长海医院，200433肝脓肿口J由阿米巴原虫和细菌感染引起，多为继发性，当患者机体免疫力低下伴冇其他部位感染，细菌会侵入肝脏形成肝内化脓性感染灶，木例患者即为细菌感染所致。致病菌以革兰阴性菌最多见，其中2/3为大肠埃希杆菌，粪链球菌和变形杆菌次革兰阳性菌以金衙菌最常见，感染常为混合性。该患者因高热不退，使用多种抗菌药物治疗无效，临床药师结合患者白身特点和感染病原菌情况，调整给药方案，控制感染，保证患者治疗的顺利进行1、临床资料患者，女，58岁，因“胆囊癌术后二月余，反复发

2、热、寒战一月余入院”，于2010年10月21H收住入院。患者于二月前（2010年8月13H）因“阵发性右上腹痛伴暧气、消瘦四刀”住院治疗，诊断为胆囊癌腹腔广泛转移，行外科手术未成功，于2010年9刀3行ERCPiflU.总管金属支架植入术已解决胆总管肝总管外压性狭窄，术后一周患者出院。自2010年9刀25日开始，患者无明显诱因即反复发热，呈稽留高热，伴寒战、暧气，无黄疸、无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无呕血、黑便、曾多次在手术医院就诊，给予抗感染（具体药物治疗不详）,症状反复，门诊以“胆囊癌伴转移,ERCP术后”收住。患者入院后持续高热，伴寒战，精神状态差，给予抗感染治疗，

3、同时监测体温（图1）、血常规（图2、3）及生命体征变化。图1患者体温变化2010年10月21U：给予头砲替安和奥硝哇合用，完善各项相关检查，包括血常规、肝肾功、肿瘤标记物、B超、胸片等2010年10月23日：加用阿昔洛韦抗病毒，25LI停用。于11月5口再次使用，联用6天，11月10口停用。图3屮性粒细胞变化2010年10刀26山加用刑黄酸帕珠沙星，同时停用奧硝畔，该方案持续金11刀8

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5、。并与当L1送血培养，回报结果为阴性。11刀2LI送血行真菌及细菌培养，7LI回报检出肺炎克雷伯菌，产ESBL,未检出真菌。11刀4送腹腔穿刺液行细菌培养鉴定及约敏，11刀8口回报检出

6、肺炎克雷伯菌，不产ESBLo图2白细胞变化2010年11月8口：换用哌拉西林钠三哇巴坦和奥硝哇联用继续抗感染治疗2010年11月16口：停用哌拉西林钠三呼巴坦，改为左氧氟沙星和奥硝卩坐联用抗感染,使用一天，于次曰更换为头抱吠辛钠与奥硝哩联用。18日加用甲碱酸帕珠沙星，三药联合使用继续抗感染治疗。昨tl送引流液、血行细菌及真菌培养鉴定，11月29日回报，血培养未见霉菌生长；18日报告引流液培养为肺炎克雷伯菌；20日冋报示引流液屮培养出铜绿假单胞菌。2、药学监护与分析该患者住院至11月21U,始终高热伴寒战，医生反复更改抗感染方案，疗效不佳，于当口咨询临床药师该患者是否可以使

7、用阿米卡星，如何使用。临床药师仔细阅读了该患者的病史及相关检杳结果，详细询问了患者入院麻病情变化，并查看患者前期抗感染方案。1.1初始抗感染方案的设计临床药师认为该患者反复多次不同部位标木培养均有•肺炎克雷们菌，可以确定患者长期高热确为该菌感染所致，最新培养结果显示有耐药铜绿假单胞菌感染。该菌为院内感染最为常见的病原菌，患者入院吋间长，机体抵抗力差，皮肤屏障破损（腹腔胆管外引流），为铜绿假单胞菌定植创造了条件。药敏显示对阿米卡星和亚胺培南西司他丁敏感。根据美国抗感染协会制定的实践指南和大量随机对照试验结果，对丁有铜绿假单胞菌感染的患者，联合用药的治疗应答率高于但要治疗⑴。

8、推荐使用氨基糖廿类加冇抗假单胞菌的酰豚类青霉素（如哌拉西林、哌拉西林钠三哇巴坦）或头孑包菌素（如头砲他I症、头砲哌酮）或碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南、美罗培南）l2Jo该患者药敏显示铜绿假单胞菌仅对庆人霉素、妥布孫素、阿米卡星、-亚胺培南西司他丁敏感,肺炎克雷伯菌对绝大多数抗菌药物敏感。患者11月16日肌酹为33umol/L,无阿米卡星使用禁忌症，可以使用该药，因为阿米卡星为浓度依赖性抗菌药物，其不良反应与谷浓度有关，单次给药可以提高Cmax/MIC,同时降低不良反应的发生〔“，故建议患者阿米卡星0.4mgqd用药。铜绿假单胞菌具有-比较特殊的细胞壁和细胞膜结构，对许多抗

9、菌药物存在固有耐药,而R随着笫三代头他菌素及碳青酶烯类抗菌约物的广泛应川，瓦耐药性变得越來越严重。单药治疗冇利于诱发细菌耐药，故应联合用药⑸，根据药敏建议选择碳青霉烯类抗生素合川，如亚胺培南西司他丁、美罗培南等。临床医生选择单药阿米卡星治疗，临床药师建议在患者川约期间，定期检测肾功能及尿常规，防止出现肾毒性，同时加强对脓肿的穿刺及引流。2.2初始治疗方案疗效及分析患者使用阿米卡星后，体温下降，高热的频率及持续时间较前明显好转。至11刀24LI起,患者再次岀现持续性高热伴寒战，医生咨询此次发热是否为真菌感染所致，可否使川抗真菌药