肝脓肿患者的手术治疗

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1、肝脓肿患者的手术治疗南征(黑龙江省大庆油田总院集团龙南医院163000}【中图分类号】R657.3+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)21-0395-02肝脏受到感染后，因未及时处理而形成脓肿，称为肝脓肿。临床上常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿；其他尚有一些特殊的感染，如肝结核等。近年由于药物治疗、影像学检查和穿刺引流等技术的进步，肝脓肿需外科治疗者己有所减少。1病因细蘭性肝脓肿主要由大肠杆蘭、厌氧性链球菌、葡萄球菌、变形杆菌等引起。主要通过胆道系统感染引起，也可因腹腔感染性疾

2、病经门静脉系统侵入肝脏，或全身其他部位感染经肝动脉入肝，或外伤和手术感染，或邻近器官感染的蔓延等。阿米巴性肝脓肿由溶组织阿米巴引起，多发生在阿米巴痢疾后数周或数月。2临床表现细菌性肝脓肿男性较多，临床表现为细菌性炎症，如寒颤、高热、肝区疼痛、纳差等，体检可见肝大，有压痛，重者可出现黄疽、肝功能异常。实验室见白细胞及中性粒细胞增高，ALT(SGPT)升高、碱性磷酸酶升高，重者胆红素升高、白蛋白下降。超声显像示边界不清的低回声区，脓肿形成后为液性暗区。CT为低密度IX，其密度介于囊肿和肿瘤间。穿刺抽出脓液即可确

3、诊。伴败血症者血培养可为阳性。阿米巴性肝脓肿发展相对较慢，急性期有发热、肝大伴压痛。脓肿形成后常有弛张热，轻者低热或无热，合并细菌感染者则有高热、寒颤。此外，有腹胀、纳差、消瘦、贫血等。体检肝大有压痛，大的脓肿在相应局部皮肤有水肿。也可穿入膈下、胸腔、肺、心乜、腹腔胃肠等部位而出现相应临床表现。实验室检查除白细胞升高外，可有贫血，间有ALT升高、白蛋白下降，粪便偶见阿米巴原虫。血清补体结合试验对诊断有一定价值。超声诊断旮较大帮助，如穿刺得巧克力样无臭脓液多可诊断。3治疗细菌性肝脓肿在早期多可通过对需氧菌和厌

4、氧菌均奋效的抗生素治疗，以及支持疗法而得到控制。脓肿形成后也可通过穿刺抽脓、抗生素局部注入或置管引流而控制。手术治疗主要对脓肿较大、非手术治疗未能控制或冇并发症者使用。3.1非手术治疗适用于尚未局限的肝脓肿和多发性小的肝脓肿。使用大剂量冇效的抗生素控制感染，促进炎症消退及脓液吸收。在选用种类上，应根据细菌培养及药敏结果来选择。如暂无法作细菌培养，可根据感染源分析选用。如感染源不明，可采用联合用药，即同吋位用控制革兰阴性菌、革兰阳性菌感染的抗生素及控制厌氧菌感染的药物。注意抗生素治疗不能替代必要的外科手术治疗

5、。细菌性肝脓肿往往因病程长、高热消耗等因素，多数病人可出现严重的营养不良、贫血、低蛋白血症等。应及时纠正贫血，多次小量输血，尽量采用新鲜血液。补充足够的热量、多种维生素及微量元素，改善营养状况，增强机体的抵抗力。(1)经皮肝脓肿穿刺引流术：经皮肝脓肿穿刺术既可作为一种诊断手段，又可作为一种治疗方法。它可以确定脓肿的存在，并根据脓液的性质，鉴别是否为细菌性或阿米巴肝脓肿。在B超或CT的定位引导下经皮肝脓肿穿刺，尽量抽净脓液后，用生理盐水反复冲洗脓腔，然后注入有效抗生素，可以取得很好的疗效。对脓腔较人者可沿穿刺

6、针方向植入导管，持续引流加上间断冲洗。必要吋，扩张窦道放入较粗的导管保证引流通畅。此法简便、安全、可重复操作，成功率可达80%。肝多发性脓肿亦可一次同时多处穿刺置管引流。并发症与死亡率低于手术切开引流，0前己得到广泛应用。穿刺抽脓有其局限性，尤其对深在部位者存在一定危险性。奋吋因脓液黏稠或导管难以植入脓腔底部致引流不彻底。(1)腹腔镜引流：适用于肝脏表面利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿，如位于肝左叶、肝右叶前下方等；药物治疗及穿刺引流疗效不良者；蛔虫引起的肝脓肿需清除死虫者。3.2手术治疗(1)经皮肝脓肿穿刺引流

7、术：对于脓腔较大、经抗阿米巴治疗脓腔无明显缩小、全身症状明显或怀疑合并细菌感染者均应行脓腔穿刺引流术。(2)腹腔镜引流：适用于位置较为表浅的脓肿：①巨大肝脏肿；②肝左叶脓肿，肝右叶前下方脓肿；③药物及穿刺引流疗效不良者；详见细菌性肝脓肿治疗。(3)肝脓肿切开引流术；手术引流的适应证如下：①经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，而脓肿未见缩小，高热不退者。②肝脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者。③脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官。④脓肿位于左外叶，冇穿破入心包的危险，穿刺抽脓又易误伤腹腔脏器或污染腹腔者。(4)肝叶切除

8、术：对慢性厚壁脓肿，药物治疗效果不佳，切开引流腔壁不易塌陷者，或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留死腔或窦道者，可考虑行肝叶切除术。必须注意，阿米巴性肝脓肿的切开引流术和细菌性肝脓肿的不完全相冋。对于不伴冇细菌感染的单纯性阿米巴性肝脏肿，也应采用闭式引流，以防止继发性细菌感染。4预后细菌性肝脏肿的预后取决于多种因素。老年患者预后较差；全身情况差合并营养不良，抵抗力差者预后差；多发性肝脓肿的死亡率是单发性的2〜3倍，