对车祸伤患者抗感染治疗的药学监护

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1、近年来由于车辆增多，车祸伤发生率逐年增加。车祸伤以颅脑损伤、骨关节损伤、复合伤多见，其伤情严重，并发症及死广率高，英屮以巨大创而或开放性伤口并发严重感染为重要的并发症和死亡原因。本例车祸伤患者的治疗过程中，临床药师全程参与，协助医师使患者转危为安，充分发挥了临床药师在药物治疗中的作用。1.病例资料患者倪某，男，66岁，身高180cm,体重85-90kg（患者卧床，体重为估计值）。2013年6月27日因”车祸伤后头部、右小腿出血疼痛、肿胀、活动受限1小时”入院。入院查体神志尚清，反应可。头面部可见多处外伤，头顶部见一弧形不规则伤口，长约8厘米，活动性出血，口腔内有血迹。右上肢疼痛，活动受限，

2、未见明显伤口。右小腿肿胀明显，小腿可见多处皮擦伤，小腿近端近胭窝处可见横行伤口12cm,污染重，腓肠肌断端外露，活动性出血，胫骨近端可及骨擦感，小腿主动活动受限明显，足背动脉搏动消失，甲床充盈试验欠佳，针刺足趾有暗黑色血液流出。辅助检杳：X片:右胫骨平台粉碎骨折；右肱骨外科颈骨折。CT:胸腹、颅内未见明显出血，脑挫伤，多发腰椎横突骨折。B超提示肝周脾周可见积液，怀疑出血可能。患者病情危重，为进一步诊治收住ICUo入院诊断：车祸伤,右胫骨平台开放性骨折，右下肢血管损伤可能，右肱骨外科颈骨折，脊柱骨折，腰椎多发横突骨折，头外伤，胸腹部闭合伤可能。入院后根据患者外伤情况，立即行急诊手术，请骨科、

3、脑外科、普外科急会诊，予右下肢清创，胫骨平台骨折外固定架固定，右下肢血管探查吻合术，头部清创术以及剖腹探查术。患者术后冋ICU行进一步抢救治疗，行相关检查和送检，治疗上给予大量补液、扩容、止血、升压，并选择亚胺培南西司他丁0.5g,q6h抗感染治疗。心电监护生命体征平稳，神志恢复。2.病情发展与药学干预2.1临床药师参与调整抗菌药物治疗方案6月27日・7月8日：患者术后一直有发热，体温波动于3&C左右，以冰毯机控温。血象一宜升高，7月8f3WBC24.91*l（T9/L,N0.86,高頌CRP从16mg/L升至58mg/Lo经气道可吸岀较多黄白色粘稠痰液，口腔粘膜溃破，冇渗血.痰涂片见革兰

4、氏阳性菌+;下肢伤口分泌物培养提示粪肠球菌卄，仅对万古霉素、替考拉宁和利奈呼胺敏感。下肢伤口有渗液，局部皮温增高，下肢伤口感染诊断明确。查房时临床医疗组和临床药师讨论，加用替考拉宁覆盖G+治疗，并将亚胺培南调整为哌拉西林他哩巴坦。因亚胺培用药10d感染控制不佳，考虑除了合并G+菌外，碳青雷烯类耐•药的非发酵菌或嗜麦芽等可能，故将其调整为卩内酰胺类复合制剂，并可减少抗菌药物附加损害。7月23H：7月22日CT捉示两侧额部及额顶部硬膜下积液较前增多，请脑外科会诊予转入脑外科行双侧额顶部硬膜卜•积液引流术。目前患者仍有发热，有咳嗽咳痰，痰量屮等，呼吸较前费力，血培养结果回报示:溶血葡萄球菌(MR

5、CNS),对万古霉素、替考拉宁、利奈卩坐胺均敏感。替考拉宁使用15d,但是血培养冇溶血葡萄球菌，考虑抗阳性菌效果不佳，脑外科请临床药师会诊。会诊意见分析：溶血葡萄球菌为耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，替考拉宁使用效果不明显，其余可选择的药物还冇万古霉索和利奈呼胺。患者肝肾功能正常，该患者为血培养标本,考虑两药物的结构特点和感染病灶，建议给予万古霉素lg,ql2h更好。该患者体形肥胖，建议用药3天监测谷峰浓度调整给药剂量，监护对肾功能的影响。2.2临床药师对万古霉素用药的调整和监护7月26日：今日监测万古霉素谷浓度为6.98^ig/mL；峰浓度17.47(ig/mLo急诊血常规WBC2.94*10

6、A9/Lo脑外科电话咨询临床约学室万古霉素剂量调整问题。临床药师分析意见：该患者肥胖，可能剂量不足。因该患者疔功能止常，根据“万古霉素临床应用屮国专家共识(2011版厂⑴，万古霉素在肾功能正常患者推荐给药方案为15・20mg・kg",ql2h,故临床药师建议该患者用药剂量调整为1.25g,ql2h。考虑到药物配置的可行性，建议采用首先l.Og,12h后给予1.5g的用约方案,3天后再次监测万古霉素谷浓度。因脑外科医护人员对万古霉素用药经验不足，临床谿师根据万占霉素药物浓度要求，建议医嘱lg加入NS250ml,1.5g加入NS500ml,并关照护士静滴速度，给药lg以2h滴完，1.5g以3h

7、滴完，并关注患者用药后是否有可疑副反应。7月29B：今日患者转入ICU继续重症监护治疗。患者有发热，冰毯机持续控温，咳嗽、咳痰，血性痰液较夜间减少，气管切开、呼吸机支持。血常规+快速CRP：WBC,10.03*10A9/L,HB,76g/L,N,0.61,高敏C・RP,37mg/L；最新创而分泌物培养捉示粪肠球菌，对万古霉素敏感。再次监测万古霉素浓度：谷浓度10.31

8、ig/mL,峰浓度19.73yg/mL。查房时医疗组