慢性收缩性心力衰竭的治疗方法和临床用药

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1、慢性收缩性心力衰竭的治疗方法和临床用药慢性收缩性心力衰竭的治疗方法和临床用药【摘要】本文介绍了利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、洋地黄类强心貳在治疗慢性收缩性心力衰竭的优点、不良反应和使用原则。【关键词】慢性收缩性心力衰竭;治疗方法;临床用药doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.041文章编号:1006-1959(2010)-05-1073-02慢性收缩性心衰表现为收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血表现。近年来，神经体液激活和心室重塑在心衰发病中的重耍

2、性日益受到重视，同时，随着循证医学的广泛开展，对心衰的药物治疗也有了新的认识，B-受体阻滞剂作为改善心衰患者生存寿命的最佳药物得到公认。本文主要介绍慢性收缩性心力衰竭治疗中已肯定为标准治疗的药物，如利尿剂、血管紧张索转化酶抑制剂、B-受体阻滞剂及洋地黄类药物等的主要优点和不良反应以及在各种不同情况下如何合理选用相关的药物。1.利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯离子的重吸收遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低心脏前负荷和左室充盈压，改善心功能，缓解症状。1.1主耍优点。与任何苴它治疗心衰药

3、物比较，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退。利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。1.2不良反应。利尿剂可引起低钠、低镁血症，中强效利尿剂又可致低钾血症，诱发心律失常。可导致血胆固醇和尿酸升高及胰岛索抵抗。可激活肾素-血管紧张素系统(RAS)o过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功能。1.3使用原则。有淤血症状者应使用利尿剂，但必须与血管紧张Jiff素转化酶抑制剂和受体阻滞剂合用。通常从小剂量开始,如速尿每日2

4、0mg或氢氯卩塞嗪每H25mg并逐渐增加至合适剂量。一旦病情控制，即可以故小有效量长期维持。测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每FI体重能减轻0.5-1.0kg为宜。卩塞嗪类利尿剂疗效欠佳时，尤其重度心衰（肾血流量减少）及合并慢性肾衰竭（肾小球滤过率小于30ml/min）者,可联合用药（如2种或2种以上的利尿剂合用），以及短期并用多巴胺、多巴酚丁胺等方法，以增强利尿效果。非當体类抗炎药物能抑制作用于髓祥的利尿剂的利钠作用，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，引起急性肾衰竭。应注意避免与非笛体类抗炎药物合用

5、,以防降低利尿作用。2•血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）通过抑制RAS和增加缓激肽水平达到如下冃的:均衡扩张阻力和容量血管。降低血屮去甲肾上腺素、肾素和血管紧张素II水平，减轻神经内分泌激活所致的血管收缩和水、钠潴留及对心肌细胞的直接损害作用，保持血流动力学效应持续稳定，延缓心功能不全的进展。常用制剂短效:卡托普利（开搏通）；中效:依那普利（悦宁定）；长效:苯那普利（洛汀新）,西拉普利（一平苏）,培味普利（雅施达）,福辛普利（蒙诺）等。1.1不良反应。主要有两方面:与Angll抑制有关的不良反应包括

6、低血压、肾功能恶化、钾潴留。与缓激肽聚集有关的不良反应有咳嗽和血管性水肿。在上述不良反应中，低血压:常见于老年人,在治疗开始儿天或增加剂量时易发生，与血容量不足有关。肾功能恶化：肾脏灌注减少吋，肾小球滤过率明显依赖于AngII介导的出球小动脉收缩的患者，易致肾功能恶化,如纽约心脏病学分级（NY-HA）心功能IV级或低钠血症的患者。高血钾:ACEI使AngII合成减少，进而使醛固酮合成减少,导致血钾升高，易发&高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。咳嗽:约5%-15%或更高比例的患者应用ACEI引起咳嗽，

7、其特点为干咳,见于治疗开始的儿个月内，停药后咳嗽消失,再用药时咳嗽乂出现。血管神经性水肿:较罕见，但可出现危险性大的声带水肿,应密切注意。2.2使用原则。除非有禁忌证或不能耐受,所有收缩性心衰患者都必须应用ACEI,包括无症状性心衰，左心室射血分数（LVEF）小于40%者。必须告知患者，疗效在数周或数刀后才出现,即使症状没见明显改善，仍可降低疾病进展的危险性。ACEI需连续使用数十月，也有主张需无限期乃至终生应用。ACEI—般与利尿剂合用,通常不需补充钾盐，如无液体潴留吋亦可单独应用。ACEI亦可与受

8、体阻滞剂和（或）地高辛合用。ACEI的禁用或慎用情况:对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭、双侧肾动脉狭窄或妊娠期禁用。对收缩压低于80mmIIg肌酹大于350umol/L＞血钾大于5.5mmol/L者慎用。采用从小剂量开始逐渐增加至目标剂量的用药方法（用药剂量见表1）。一般每隔3-7天剂量倍增1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床症状,有低血压史、低钠血症、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。用药1-2周后查