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《慢性收缩性心力衰竭治疗的进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、慢性收缩性心力衰竭治疗建议血液动力学的变化(CO↓、LVEP↑)心衰临床症状的基础心室重塑(心室结构、功能的变化）心衰发生发展的基础心力衰竭的病理生理是临床“充血”症状的病理生理基础，是心力衰竭的结果。血流动力学异常肺淤血←PWP>18mmHg体循环←CVP瘀血>12cm水柱外周循环阻力↑终末器官异常中心弱泵CO↓LVEDP↑EFFECTOFTHERAPYONMORTALITYINCHRONICHEARTFAILURE:LARGECONTROLLEDSTUDIESImprovesmortalityinIHDandIDCMNitratesandhydralaz
2、ineACEinhibitorsCarvedilolBisoprolol(CIBISII)Metoprolol(MERIT-HF)NoeffectonmortalityPrazosineDigoxinAmlodipine(PRAISEII)Felodipine(V-HeFTIII)IncreasesmortalityMilrinoneAmrinoneVesnarinoneDobutamineEnoximoneIbopamineProstaglandinderivativesFlosequinanXamoterolNifedipineMoxonidineIHD
3、,ischaemicheartdisease;IDCM,idiopathicdilatedcardiomyopathy,ACE,angiotensin-convertingenzyme,CIBIS,CardiacInsufficiencyBisoprololStudy;MERIT,MetoprololRandomizedInterventionTrial.心室重塑(心肌重塑)是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：心肌肌重、心室容
4、量的增加和心室形状的改变(横径增加→球状)Colucciws1998MyocardialinjuryActivationofANS,RAASendothelin,AVPinflammatorycytokinesoxidativestressCardiacfunction↓BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptorsHypertrophy,remodeling,apoptosis＊＊Acute(adaptive)神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性
5、循环是治疗心力衰竭的关键心衰治疗的转变：旧：短期的、血液动力学措施新：长期的、修复性的策略改变衰竭心脏的生物学性质。BristowMR,Circulation,2000标准治疗的药物1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛1~3联合应用，或1~4联合应用利尿剂有液体滁留的全部心衰患者ACE抑制剂全部心衰患者，除非有禁忌症受体阻滞剂无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症地高辛为缓解症状时加用迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验：8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF<3
6、5~45%，在利尿剂基础上加用ACE抑制剂；并用或不用地高辛。结果：都能改善临床情况。对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%(95%可信限13~33%)亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者39个试验结果总结ACEI逆转心室肥厚，是心衰治疗的基石Braunwald&BristowCirculation2000ACE抑制剂所有心衰患者(包括NYHAI级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。病情稳定的全部心衰患者
7、，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的NYHAIV级心衰患者EF值下降的NYHAI级心衰患者近期心肌梗死的患者受体阻滞剂ACE抑制剂治疗心衰每治疗74例可防止1例死亡ACE抑制剂合并b阻滞剂治疗心衰每治疗21例可防止1例死亡所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都必需应用利尿剂。利尿剂应与ACE抑制剂、b阻滞剂合用。利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。但只要血压和肾功能仅有轻度变化，仍可继续应用。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和
8、b阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房
