慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展

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1、慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展天门市第一人民医院心内科陈礼学2007年11月1[概论]一、心力衰竭（HF）是一种复杂/严重的临床症状群：1、HF发病率/患病率随着年龄的增加而成倍增加；2、HF严重影响生活质量和生存率；HF的死亡率是同龄普通人群的4-8倍；5年存活率与恶性肿瘤相仿；我国50家医院住院调查材料：HF住院率占同期心血管病20%，死亡率占40%，说明预后严重；3、HF诊疗支出负担严重：发达国家HF诊疗费用占卫生支出总经费1-2%，住院费用是肿瘤2倍，所以HF防治是近年关注/研究热点。2[概论]二、HF定义：由于任何原

2、因的初始心肌损伤（MI、血液动力负荷过量、炎症）引起心肌结构/功能异常导致心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。3[概论]三、HF诊治的新概念：1、HF发生机制改变：旧机制：血流动力学异常新机制：神经激素-细胞因子系统长期/慢性激活促进心室重塑；心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化；心室重塑变化包括：心肌细胞肥大凋亡；胚胎基因、蛋白质再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化；心室重塑后临床表现：心肌质量↑心室容量↑心室形状改变（球形）4[概论]三、HF诊治的新概念：2、HF治疗概念改变：旧：短期的血液动力学/药物学措施；新：长期的修

3、复性策略，目的改变HF心脏的生物学性质。5[概论]三、HF诊治的新概念：3、HF治疗措施改变；旧（传统）：常规治疗：强心、利尿、扩血管。新的标准治疗（新的常规治疗）：（1）神经内分泌拮抗剂ACEIβ-受体阻滞剂（β-A）（2）加/不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂，（3）症状不能控制者加强心剂（Digoxine）总之：ACEI：±利尿剂（重者+醛固酮受体拮抗剂）β-A：±地高辛6[概论]三、HF诊治的新概念：3、HF治疗措施改变；说明（1）地高辛从首选→辅助用药；地高辛不能降低病死率，仅改善症状；不主张早期应用；NYHA心功能Ⅰ级不用

4、地高辛；（2）利尿剂：治疗HF必不可少；保证ACEI、β-A作用及减少不良反应；NYHA心功Ⅰ级无体液潴留不用；（3）单纯血管扩张剂已排除治HF之外，因激活神经内分泌，使HF恶化，增加死亡率。7[HF预防]△"三防"一、防止初始心肌损害1、四高一抽高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟2、冠心病一、二级预防（HOPE）3、风心、心肌炎/病预防二、防止心肌进一步损害ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂）AMI后，ACEI（沙坦）、β-A三、防止心肌损伤后恶化已有HF：用ACEI（沙坦）、β-A8[HF预防]△HF致死方式：一、"三分式"死亡

5、方式：1/3完全未预料猝死；1/3HF恶化基础上猝死；1/3泵功能进行性衰竭死亡二、HF猝死原因：AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂9[HF治疗]一、病因及诱因去除或缓解：1、瓣膜性心脏病HF任何内科或药物均不能消除/缓解机械性损害NYHA心功II级或以上AOS（重度）病变+晕厥、AP介入或换瓣2、改变生活方式：根据实际情况适而可止运动预防链感3、定期随访4、不推荐应用营养剂或激素包括Co-Qco、Inosine、FDP生长激素5、避免应用消炎痛、Ⅰ类抗心律失常药物未经证实对HF有益的CCB10[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：

6、（一）利尿剂1、有体液潴留或原先有过体液潴留的HF均应给予利尿剂；NYHA心功能Ⅰ级一般无需给利尿剂；2、不能单一用利尿剂治HF，一般应与ACEI、β-A合用；3、轻度体液潴留，肾功能正常HF适用氯噻嗪，显著体液体液潴留、肾功能损害HF用呋噻米；4、利尿剂从小剂量开始（H.CT25mg/d，呋噻米20mg/d）逐渐加量（H.CT100mg/d，呋噻米无定量）；5、体重是判断疗效和调整剂量指标；6、利尿剂用量要恰当；11[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（一）利尿剂7、用利尿剂过程中，出现LBP氮质血症时，已无体液潴留，可能是利尿剂

7、过量，血容量不足，需减少利尿剂用量，如有体液潴留LBP，氮质血症，可能是HF恶化，终未器官灌注不足，需继续利尿+多巴胺/多巴酚丁胺；8、出现利尿剂抵抗（HF恶化）时，可用（1）静脉用lasix（1-5mg/min）（2）2或2种以上利尿剂合用；（3）加小剂量多巴胺/多巴酚丁胺（增加肾血流量）12[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（二）ACE-I1、全部收缩性HF患者必须用ACEI，包括无症状性HF，LVEF<45%者，除非有禁忌证或不耐受。2、ACEI疗效在数周--数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展危险。3、ACE-

8、I不良反应可能早期发生，但不妨碍长期应用。ACE-I不良反应：（1）与AngII抑制有关：LBP肾功能恶化、高血钾（2）与激肽积聚有关：咳嗽、血管性水肿4、ACE-I需无限期、终生应用，其剂量：从极小剂量开始，能耐受时3-7d剂量加倍