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1、慢性收缩性心力衰竭治疗指南更新时间»2007-11-29
2、作者»中华心血管病杂志编辑委员会
3、来源»中华医学会心血管病学分会内容摘要心力衰竭患者治疗流程图 一、心力衰竭患者的临床评定（一）临床评估1、心脏病性质及程度判断 收缩期心力衰竭的临床表现为:①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及ＬＶＥＦ≤40%。②有基础心脏病的病史、症状及体征。③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。（1）根据病史及体格检查,提供各种心脏病的病因线索,如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征
4、判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。（2）二维超声心动图(2ＤＥ)及多普勒超声检查:①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。②定量或定性房室内径,心脏几何形状,室壁厚度,室壁运动,心包、瓣膜及血管结构,瓣膜狭窄定量、关闭不全程度,测量ＬＶＥＦ,左室舒张末期容量(ＬＶＥＤＶ)和收缩末期容量(ＬＶＥＳＶ)。③区别舒张功能不全和收缩功能不全,ＬＶＥＦ≤40%为左室收缩功能不全。ＬＶＥＦ还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。④ＬＶＥＦ及ＬＶＥＳＶ是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数(ＬＶＥＳ
5、ＶＩ=ＬＶＥＳＶ/体表面积)达45ml/ｍ2的冠心病患者,其死亡率增加3倍。⑤为评价治疗效果提供客观指标。在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的1/2时,通过Ｍ型超声心动图左室短径的测量,用立方法计算左室容量及ＬＶＥＦ显然有很大的局限性,尤其当存在节段性室壁运动异常时,Ｍ型心脏超声测量会产生误差,故推荐采用2ＤＥ的改良Simpson法测量左室容量及ＬＶＥＦ。2ＤＥ与造影或尸检比较,测量左室容量和ＬＶＥＦ相关较好,但准确数据的采集取决于心室图像内膜的清晰度,并要求有较好的重复性。在某些老龄、肥胖和肺气肿
6、患者,获得满意的2ＤＥ图像较为困难,故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查,故左室功能的测定还是以2ＤＥ最为普遍。(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像:核素心室造影可准确测定左室容量、ＬＶＥＦ及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死,对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。(4)Ｘ线胸像:提供心脏增大,肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。(5)心电图:提供既往心肌梗死,左室肥厚,广泛心肌损害及心律失常信息。(6)冠状动脉造影:有心绞痛或既往有心肌梗死,需血
7、管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影,也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。但冠状动脉造影不能判断存活心肌。存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血管重建的必要性至关重要。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。(7)目前应用于临床判断存活心肌的方法有:①刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(ＤＳＥ)。②)核素心肌灌注显像(201Ｔｌ和99Ｔｃｍ-ＭＩＢＩＳＰＥＣＴ)及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(ＦＤＧ)判断心肌活性的正电子发射断层摄影(ＰＥＴ)。小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存
8、活心肌的临床应用价值已为临床所公认,其诊断存活心肌的敏感性为80%～85%,特异性为85%。由于方法简便、安全、价格低廉,可作为评估存活心肌的首选方法。201Ｔｌ再注射心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌的方法。硝酸酯99Ｔｃｍ-ＭＩＢＩ心肌显像可提高评价存活心肌的准确性。核素诊断心肌存活性的敏感性为90%,特异性70%。ＰＥＴ灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方法,但价格昂贵,技术复杂,目前尚不能成为常规检查手段。（8）心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有限,有助于明确心肌炎症性或浸润性病变
9、的诊断。2、心功能不全的程度判断（1）ＮＹＨＡ心功能分级:Ⅰ级:日常活动无心力衰竭症状。Ⅱ级:日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。Ⅲ级:低于日常活动出现心力衰竭症状。Ⅳ级:在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的ＬＶＥＦ与心功能分级症状并非完全一致。（2）6min步行试验:在特定的情况下,测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在6min内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响,但此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用。6mim步行距离不但能评定患者的运动耐力,而且可预测患者
10、预后。ＳＯＬＶＤ(StudiesofLeftVentricularDysfunction)试验亚组分析显示,6min步行距离短的与距离长的患者比较,在8个月的随诊期间,死亡率前者为10.23%,后者为2.99%(Ｐ=0.01);心力衰竭的住院率,前者为22.16%,后者为1.99%(Ｐ<0.0001),提示6min步行距离短的患者预后差。3、液体潴留及其严重程度判断 每次随诊时应记录患者的体重,注意颈静脉充盈的程度及肝颈静脉回流征,并注意肺
