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时间:2018-07-20
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1、内科:慢性收缩性心力衰竭的治疗策略高 梅 山东省千佛山医院心内科主治医师侯应龙 山东省千佛山医院心内科主任医师,教授,硕士生导师近20年来,心力衰竭(心衰)治疗的观念、模式发生了很大变化,神经激素抑制剂的广泛应用,心脏再同步化治疗(CRT)及植入式自动复律除颤器(ICD)对心衰病人猝死的有效预防等,使心衰患者的生活质量明显改善,临床事件和死亡率也有所降低。但心衰的治疗和心衰病人的管理,仍然是我们所面临的严峻临床问题。现结合2005年美国慢性收缩性心衰诊疗指南,对各期心衰患者的治疗策略做一介绍,并对目前的药物治疗及器械治疗做一综述。一、心衰患者的分期及
2、治疗策略的选择2005年,美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)对2001年慢性心衰诊疗指南进行了修订。该指南根据心衰发展的过程,从心衰的危险因素、易患人群到难治性心衰,分成A、B、C、D四期,提供了从“防”到“治”的全面概念以及不同阶段的治疗对策。现分述如下:(一)A期 有发生心衰的高危因素,如高血压、高血脂、肥胖、代谢综合征患者,但无心包、心肌、心瓣膜的结构或功能性异常,也无任何心衰的症状和体征。A期的治疗策略:A期可称为心衰前期。预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略。包括针对危险因素的控制和易患人群原发病的积极治疗。例如:降低血压至
3、目标水平,可使高血压患者心衰的患病率降低50%,另外还要戒烟,纠正血脂异常,有规律的运动,限制饮酒和控制代谢综合征。有多重危险因素者,可考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。由于PEACE试验的发表,ACEI从2001年版的Ⅰ类推荐改为Ⅱa类推荐。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)也可应用,也属Ⅱa类推荐。(二)B期 患者已发展成器质性、结构性心脏病,但无心衰症状和(或)体征。例如:以往有心肌梗死发生左室重构者,包括左室肥厚和左室射血分数低下;无症状性心瓣膜病。这一阶段相当于无症状性心衰,或美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅰ级患者。B期的治疗
4、策略:除所有A期的措施外,可将ACEI、β受体阻滞剂应用于心肌梗死后的患者。ACEI、β受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者,不论有无心肌梗死史。不能耐受ACEI者,可代以ARB。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或返流的患者,可考虑作瓣膜置换或修补术。临床试验证实了常规使用ACEI的益处。肾素-血管紧张素系统阻滞剂可阻止或延缓心肌梗死后的心肌重构。对无症状的左心功能不全(左室射血分数<0.35)的患者,已有充分的循证医学证据证明,β受体阻滞剂可降低死亡率。在CAPRICORN试验,对心肌梗死后伴左心室收缩功能障碍的患者,在使用ACEI时加用卡维地洛,
5、使总死亡的危险性下降23%。对非缺血性心肌病,如扩张型心肌病的B期患者,ACEI加用β受体阻滞剂也是目前常用的治疗模式。(三)C期 患者有结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征。例如:呼吸困难、无力、体液潴留,或目前虽无心衰的症状和(或)体征,但以往曾因此治疗者。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分NYHAⅣ级心功能患者。C期的治疗策略:①同B期治疗,即ACEI或ARB加β受体阻滞剂。②醛固酮拮抗剂用于中、重度心衰,但对肾功能严重损害或血钾偏高的病人应慎用。③利尿剂和洋地黄制剂用于改善症状。④限制饮食中的钠盐摄入。⑤对伴有心脏收缩不同步者,如
6、QRS宽度≥120ms者,采用CRT治疗。⑥对左室射血分数<0.35者,植入ICD。C期患者一般年龄较大,常合并慢性肾功能不全、贫血、营养不良或其他系统的疾病。对治疗策略的选择,应在控制心衰症状的基础上,首先使用ACEI加β受体阻滞剂,并尽可能逐步增加剂量达到目标剂量或最大耐受剂量,此后再根据情况考虑加用其他药物或器械治疗。(四)D期 即难治性心衰需特殊干预者。患者有进行性结构性心脏病,虽经强力的内科治疗,但休息时仍有症状。D期的治疗策略:D期患者住院次数明显增加,1y死亡率可达70%以上。基本治疗药物同C期。但本期将会更频繁地静脉使用血管扩张剂或正
7、性肌力药物,增加利尿剂的剂量以改善难以控制的心衰症状。并可应用心室辅助装置、心脏移植。如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。二、心衰的药物治疗进展(一)常规治疗 2005年心衰指南仍将利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂列为标准的常规治疗,为Ⅰ类推荐。洋地黄由于不能降低死亡率,列为选择性应用,并由Ⅰ类改为Ⅱa类推荐。1.利尿剂:利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即消退,而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂是唯一能充分控制心衰患者体液潴留的药物,是标准治疗中必不可少的组成部分,也是其他药物和心衰治疗成功的关键。利尿剂必须与
8、ACEI、β受体阻滞剂合用,以保证它们的疗效和减少不良反应。所有有症状的心衰患者,目前和(或)以前有体液潴留
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