临床助理医师实践技能复习指导31

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1、2009年临床助理医师实践技能复习指导31第四章体格检查一一腹部（一）腹部视诊1•腹部的体表标志及分区（1）体表标志：包括肋弓下缘、腹上角、骼前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。（2）腹部分区：包括四区法、九区法和七区法。1）九分区法：由两条水平线和两条垂有线将腹部分为井字形九区，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧篦前上棘连线，两条垂直线通过左右酩前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（骼窝部）及上腹部、小腹部和下腹部9个区域。2）以分区法：通过其画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上

2、腹、右下腹、左上腹和左下腹。3）七分区法：根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。屮腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右小腹部和屮腹部。2腹部外形、腹围（1）外形：健康人平卧时前腹面大致处于肋缘至耻骨联合连线水平或略低，称为腹部平坦。明显高于该水平称为腹部膨隆，明显低于该水平称为腹部凹陷。全腹膨隆见于腹腔积液、积气、胃肠胀气、腹腔巨大包块。局部膨隆见于脏器肿人、肿瘤/炎性包块、腹壁肿物、疝等。全腹凹陷见于消瘦、脱水、恶病质。（2）腹囤测量：排尿后平卧，软尺绕脐一周。在同样条件下动态测量。3.呼吸运动腹式呼吸减弱见于腹膜炎

3、症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨人肿物和妊娠；腹式呼吸消失见于胃肠穿孔致急性腹膜炎或膈肌麻痹。4.腹壁静脉一般不nJ见，但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显鉤。病理状态下可见腹壁静脉曲张。判断曲张静脉的血流方向对病因诊断很有帮助，方法为：选择一段没有分支的腹壁静脉，用一手示指和小指指腹压在静脉上，然后一指紧压不动，另一指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后抬起该手指，看静脉是否迅速充盈，帮助判断血流方向。门脉高压：血流方向以脐为中心向四周仲展，俗称“海蛇头”；上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向向下；下腔静脉阻塞时静脉血流方向向上。5.胃肠型和蠕动波止常人不出现。胃

4、肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，可呈现胃肠的轮廓，同时伴有该部位的孀动增强，可以看到孀动波。（1）胃型和蠕动波：蠕动波口左季肋部向右推进，至右腹直肌下消失，此为正蠕动波。有时可见逆蠕动波。（2）肠型和蠕动波：常伴高调肠鸣音。小肠梗阻肠型位于脐部，蠕动波方向不定；结肠远端梗阻时肠型和蠕动波位于腹周。（二）腹部听诊1.肠鸣音般在脐周进行听诊，止常为每分钟4〜5次。（1）活跃：每分钟I0次以上，音调不特别高亢，见于急性胃肠炎，服用泻剂或胃肠道大出血；（2）亢进：次数多，肠鸣音响亮，高亢其至呈金属调，见于机械性肠梗阻；（3）减弱：明显减少，数分钟一次，声音较弱，见于老年性便秘

5、、腹膜炎、低血钾；（4）消失：持续3〜5分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。2血管杂音听诊部位为脐周（主动脉）和脐部两侧上方（肾动脉）。（1）动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音见于腹左动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。（2）静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。（三）腹部叩诊1.全腹叩诊腹部叩诊以鼓音为主。鼓音区缩小见于肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水；鼓音区扩人见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。2肝脏叩诊自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界：自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺

6、相对浊音界，下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失见于胃肠穿孔（.嗝下积气）、人工气腹、全内脏转位。同时检查肝区叩痛，叩痛阳性提示炎症或者肝脏急剧增大。3.脾脏叩诊」E常脾脏位于左腋中线9〜门肋间范围内，长度4〜7咖，前界不超过腋前线，脾浊音界扩大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。4.移动性浊音检查吋先讣被检查者仰卧，山脐部开始向左侧叩诊，点到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓咅即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次岀现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩

7、诊板指不动，再次叩诊该部位转为鼓咅，向右侧继续叩诊均呈鼓音，则确定为移动性浊咅阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过lOOOmlo5.肾区（肋脊角）叩击痛检查时被检查者采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其脊肋角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、恃盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。3.膀胱叩诊川來判断膀胱的膨胀程度，在耻骨联合上方rti上而下进行叩诊。膀胱空虚时该部位叩诊呈鼓音，膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊咅区。（四）腹部触诊触诊是重要的腹部检