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时间:2019-10-20
《临床助理医师实践技能复习指导65》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、2009年临床助理医师实践技能复习指导65消化道穿孔消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致,少数病人系胃癌导致的穿孔。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧;急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁,也多偏小弯侧。临床表现多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛,呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下,很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍口,四肢冰凉,冷汗,脉快,呼吸浅等,常伴恶心、呕吐。如
2、未及时治疗,可出现发热,心跳加快,血压F降,白细胞增高等全身感染中毒症状。查体:全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失,移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。鉴别诊断1.急性胰腺炎:发病也较突然,但不如溃疡穿孔者急剧,腹痛多位于上腹部中部或偏左,腹肌紧张程度也较轻,血、尿淀粉酚多显著升高,CT检杳多可明确。2•急性胆囊炎:表现为右上腹绞痛,持续性痛,阵发性加剧,伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛,可触及肿大的胆囊,Murphy征阳性。B超多可明确。3.急性阑尾炎:表现为转移性右下腹痛,
3、而不以上腹症状为主,McBurney-**压痛,结合B超、CT多可明确。进一步检查1.腹部X线平片:一般采用立位,可发现膈下游离气体。2.诊断性腹腔穿刺:必要时采用,可抽出含胃内容物的消化液。治疗原则1•非手术治疗病情较轻,腹膜炎体征趋于局限者,或全身条件差,难以耐受手术者,可选择非手术治疗。①持续胃肠减压;②维持水、电解质和酸碱平衡,加强营养代谢支持;③静脉应用抑酸剂;④全身应用广谱抗生素;⑤严密观察病情变化。2.手术治疗(1)穿孔修补术:适用于一般状态差,伴重要脏器严重疾病,穿孔时间长超过小时,腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿,估计根治
4、手术风险大者。(2)根治性手术:适用于病人一般情况好,穿孔在8・12小时内,腹腔内感染和胃-
5、•二指肠水肿较轻,无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术,穿孔修补加壁迷走神经切断术等。例题病例摘要:男性,40岁,司机,反复发作上腹痛5年余,突发剧烈腹痛3小吋。患者5年來常感上腹痛,寒冷、情绪波动时加重,有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后,突然感到上腹刀割样剧痛,迅速波及全腹,呼吸时加重。家族成员屮无类似病患者。查体:T38°C,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg3急性病容,侧卧屈膝位,不断呻吟,心肺未见异常,
6、全腹平坦,未见肠型,全腹压痛、反跳痛,呈板状腹,肝浊音界叩诊不满意,肠鸣音弱。辅助检查:Hb120g/LWBC13X109/LK+4.0mmol/LNa+135mmol/LCl-105mmol/Lo立位腹部X线平片:右膈下可见游离气体。分析步骤;1.初步诊断及诊断依据初步诊断:消化性溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎诊断依据:(1)中年男性,慢性病程,急性加重。(2)反复上腹痛5年,突发上腹刀割样剧痛3小时,迅速波及全腹。(3)既往无殊。(4)查体:T38°C,急性病容,侧卧屈膝位,不断呻吟,全腹压痛、反跳痛,呈板状腹,肝浊音界叩诊不满意,肠鸣音弱。
7、(5)辅助检查:立位腹部X线平片:右膈下可见游离气体。2.鉴别诊断(1)急性胰腺炎:发病较突然,但不如溃疡穿孔急剧,一般不会迅速波及全腹,腹肌紧张程度也较轻,血、尿淀粉酶多显著升高,CT检查多口J明确。(2)急性胆囊炎:表现为右上腹绞痛,持续性痛,阵发性加剧,伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛,可触及肿大的胆囊,Murphy征阳性。B超多可明确。(3)急性阑尾炎:表现为转移性右下腹痛,而不以上腹症状为主,McBurney点压痛,结合B超、CT多可明确。3.进一•步检查(1)必要时诊断性腹腔穿刺。(2)腹部B超。1.治疗原则(1)禁食、胃肠减床、
8、抗炎、抗休克治疗。(2)维持水、电解质、酸碱平衡,静脉应用抑酸药。(3)作好术前准备,如保守治疗6・8小时无好转英或加重,则选择手术治疗。
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