临床助理医师实践技能复习指导67

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1、2009年临床助理医师实践技能复习指导67第三章病例分析——脑血管疾病脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化。高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是因供应此处的豆纹动脉从人脑中动脉呈直角发出，在原有血管病的基础上，受到压力较高的血流冲击后易致血管破裂。临床表现常发生于50岁以上患者，多冇高血压病史。常在活动中或悄绪激动时突然起病，患者一般无前驱症状，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。1•基底节区出血其屮

2、壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。基底节(1)壷核出血：出血量较小时仅表现为纯运动或纯感觉障碍。屮等和人量出血可因导致内囊完全损害引起三偏征：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏肓。町有双眼向病灶侧凝视。优势半球受累可冇火语，出血虽大时很快出现昏迷。(2)丘脑出血：可因压迫内囊引起三偏征，感觉障碍较重，深感觉障碍明显，可伴偏少白发性疼痛和感觉过度。丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落等,还可出现丘脑语言和丘脑痴呆。(3)尾状核头出血：较少见。表现为头痛、呕叶、对侧中枢性面舌瘫。也可仅表现为脑膜刺激征。2.脑叶出血：一般以顶叶最

3、多见，其次为颍叶，枕叶及额叶。临床表现为头痛、呕吐等，癫痫发作相对多见，昏迷少见。额叶出血可有偏瘫、Broca失语，尿便障碍，并出现摸索和强握反射等。顶叶出血可冇偏身感觉障碍，非优势半球受累冇体像障碍。颍叶出血表现为ernicke失语，精神症状等。枕叶出血表现为视野缺损。3.脑桥出血：临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交义性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。人最出血时，患者很快进入昏迷，双瞳孔针尖样，呼吸困难，去大脑强直，屮枢性高热，常迅速死亡。4.小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。5.脑室出血：原发性脑

4、室出血表现为突然头痛、呕吐、颈强，Kernig征阳性，一般意识清楚。大量出血时，多很快进入昏迷，预后差，常迅速死亡。辅助检查1.头颅CT是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。A：丘脑出血；B：壳核出血；C：脑桥出血；D：小脑出血2.头颅MRI3.脑血管造影：MRA、CTA、DSA等。4.脑脊液检查：无条件进行CT检查，病情不十分严重，无明显颅高压患者可考虑。病情危重，有脑疝形成或小脑出血时，禁忌腰穿检査。5•其他：血、尿常规，血糖，肝功，肾功，凝血功能，电解质，ECG等。诊断50岁以上中老年患者，长期高血压病史

5、，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高,出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现，有偏瘫，失语等局灶性神经功能缺损的症状、体征,可伴有意识障碍，应高度怀疑脑llllfllo头部CT有助于明确。鉴别诊断1.与脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血鉴别。2.外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿鉴别：以颅内压增高为主要表现，但多有头部外伤史,头颅CT检T1T2发病1天内等或低信号高或混合信号第2大周内等或稍低信号低信号第周高信号高信号4周后低信号高信号缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄老年人（60岁以上）多见青壮年常见屮老年

6、（50-65岁）多见各年龄组均可见，以青壮年多常见病因动脉悯样驶化各种心脏病高血压及动脉便化动脉瘤（先天性、动脉硬化性），血管畸形TIA史较多见少见少见无起病吋状态多在静态吋不定，多由静态到动态时多在动态（激动、活动）时同左起病缓急较缓（以时、FI计）最急（以秒、分计）急（以分、时计）急骤（以分计）意识障碍无或轻度少见、矩暂多见、持续少见、短暂头痛多无少有多有剧烈呕吐少见少见多见最多见血压正常或增高多正常明显增高正常或增高瞳孔多正常多正常患侧有时人多正常眼底动脉硕化可见动脉栓塞动脉硕化,可见视网膜出血可见玻碉体膜下出血偏瘫多见多见可有无脑膜刺激征无无可

7、有明显脑脊液多正常多正常压力增高，含血压力增高，血性CT检查脑内低密度灶脑内低密度灶脑内高密度灶蛛网膜卜-腔高密度影查有助于鉴别。3.与引起昏迷的全身疾病鉴别：如中毒（CO中毒、酒梢中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。应仔细询问病史，并进行相关的实验室检查，头颅CT可除外脑出血。治疗原则1.-•般治疗：保持安静休息，保证呼吸道通畅，必要时予吸氧、监护等。2脱水降颅压，减轻脑水肿。主要药物：20%H"露醇。3.调整血压：降颅内压治疗后，收缩压^200mmHg,舒张压^llOmmHg,应降血压治疗，收缩压V18

8、0mmHg,或舒张压V105mmHg时，可不必使用降压药。4.局部亚低温治疗5.并发症防治6.