临床药师参加会诊的实践与体会

《临床药师参加会诊的实践与体会》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、摘要：目的：通过对临床药师会诊案例的分析，探讨临床药师参与制定个体化治疗方案的经验与工作模式。方法：回顾分析会诊案例，以具体案例分析谈实践体会，对参与会诊工作的实践进行认识和思考，总结归纳会诊经验。结果：会诊思路的清晰、会诊意见明确、会诊后追踪，是临床药师会诊工作当中应当关注的要点。结论：临床药师通过临床会诊的工作，参与治疗，融入临床医疗服务团队是临床工作重要的、不可缺少的环节。关键词：临床药师；会诊；临床药师是以围绕服务临床、服务患者，提供“安全、合理、有效，'的药物治疗⑴为工作职责。药师走向临床参与药物治

2、疗，是临床I矢疗工作的需要，也是药师为临床提供药学专业服务的机会⑶。参与临床会诊，可以作为临床药师深入临床、开展临床药学工作的方式与切入点，是临床药师面向临床和患者，直接体现其价值的一种方式2勺。在临床药师会诊工作中，如何合理地参与临床治疗方案设计，对患者的药物治疗方案提出建议⑵，是大家摸索探讨的话题，我们试图就近年会诊工作取得的一些经验，结合几个典型会诊病例，从药物治疗方案选择、使用方法、注意事项等方面，来探讨临床药师会诊的关注要点，报道如下：案例1：患者，男性，44岁，因“肾移植术后肝功能异常"入院。既往

3、病史：10余年前患者因“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全"接受。侗种异体肾移植术=肾脏移植成功，术后服用抗免疫排斥、护肝等药物。入院后在给予护肝、护肾治疗过程中由于免疫力低下出现院内感染，出现咳嗽、咳痰，呼吸困难。诊断为：重症肺炎等。给予了抗感染(亚胺培南西司他丁粉针)、抗真菌(伏立康醴粉针)、抗炎、抗排斥、护肝、抗病毒、连续性肾脏替代疗法及其它对症支持治疗，治疗后一度好转。但患者病情再次变化：出现胸闷气促、咳嗽咳痰加重，并寒战、高热，体温最高达41°C,双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，以下肺明显。左下肢轻度水

4、肿，大便正常。患者病情再次变化的一些相关的检查：X线：双肺野遍布斑片状实变影；超声：肝脏右叶偏大，肝脏回声较密、较粗，左侧胸腔积液、腹腔积液、心包腔少量积液；白细胞(WBC):21.1xlO9L-l,中性细胞比率(NEUT%):95.0%,血小板(PLT):64xlO9L-l,尿素氮(BUN):14.62mmolL-l,肌肝(CRE):105umol-L-l,真菌培养:白假丝酵母菌药敏均敏感;巨细胞病毒(CMV・DNA):2.78xl(P,谷丙转氨酶(ALT):48U・L“，谷丙转氨酶(AST):56U・L"

5、。临床药师参加全院扩大会诊及抗感染药物治疗方案的制定会诊意见1)医师会诊意见：(1)考虑患者肾移植后10余年，肾功能基本丧失，除了重症肺炎还考虑慢性排异，移植肾慢性肾炎；(2)立即停抗免疫排斥药物，行床旁血液滤过(CRRT)治疗，降压，用药可不考虑药物所致的肾损害；(3)加强抗感染(美罗培南粉针l.Ogivgttql2h,万古霉素粉针0.5givgttq8h,卡泊芬净粉针50mgivgttqd)；(4)继续使用甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mgivgttqd＞更昔洛韦粉针0.25givgttql2h、复方磺胺甲基异

6、恶U坐片(SMZco)2片p.o.tid,护肝同时给予注射用丙种球蛋口20givgttqd营养支持3-5天等治疗。2)临床药师意见：(1)密切观察药物的疗效，可能出现的不良反应及药物对肝功能的损害；(2)行CRRT时药物剂量的调整⑸；美罗培南粉针在CRRT时药物的清除变化非常大，推荐剂量l.Og,Q12h—Q6ho万古霉素粉针推荐负荷剂量为15mgkg-l,维持剂量为0.25-0.5g,Q12h,在高流量CRRT(>6Lh・l)时,可以增加到正常剂量(0.5g,Q6h),滴速控制在20dmin-lo卡泊芬净粉

7、针首剂70mg后可改为35mgd-l维持，滴速在20dmin-1。会诊后追踪调整给药方案后，患者第7天体温降至止常，胸闷气促减轻，咳嗽、咳痰减少，下肢无水肿，大便正常。复查相关实验室检查示：白细胞(WBC):6.1xlO9・L",中性细胞比率(NEUT%):76.7%,尿素氮(BUN):15.82mmol・L",肌酹(CRE):112umolL_1,钾(K+):4.9mmol-L4,谷丙转氨酶(ALT):27U-L4,谷草转氨酶(AST):31U・L“。根据病情进行抗菌药物降阶梯治疗，停美罗培南改为头孑包哌酮

8、他畔巴坦粉针2givgttql2ho第13天至第15天，痰真菌培养连续三次：痰细菌培养连续三次：“』，复查血液分析示：未见明显异常。分析与讨论在此例药师会诊当中，体现的是临床药师对行CRRT时患者药物使用剂量的临床建议，美罗培南、万古霉素、卡泊芬净是临床常用药物，但并非所有医师都熟悉并能准确掌握这些药物的个体化运用剂量，临床药师的会诊，准确地指出使用剂量，从而在用药具体方案方面给予了临床帮助，另外，