资源描述：
《建立临床药师会诊实践与体会》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、建立临床药师会诊实践与体会华鹏1*刘汝林2王学昌1(1云南省第三人民医院云南昆明650011；2昆明医学院附一院云南昆明650011)【摘要】目的探讨临床药师会诊实践在培养临床药师综合素质方面的作用。方法回顾分析临床药师在参与临床实践活动中所会诊的病例。结果临床药师参与临床会诊有利于发挥药物治疗方面的优势，根据患者病情特点，提供用药方案,提高了临床药物治疗效果。结论临床会诊可发挥临床药师应有的作用，有利于临床药师综合素质的培养。【关键词】临床药师会诊药学监护1分析药物间相互作用的临床症状患者应用多种药物，药物间的相
2、互作用引起临床症状异常时，要调整用药，避免进一步损害，同时改善患者的症状。例1,男，46岁，2010年11月23日因蛛网膜下腔出血入院，没有其他病史，血常规、肝肾功能正常。临床用药.•尼莫地平4mg+5%葡萄糖注射液500mL,iv,qd；2010年11月24日，患者咳嗽，痰量增多，皮用头孢脈酮/舒巴识3g+0.9%氯化钠注射液100mL，ivgtt，ql2h；2010年12月4日，临床考虑混合真菌感染，加用氟康哇注射液0.2g,ivgtt,qd,临床症状好转；2010年12月5日，实验室检查示：丙氨酸氨基转移酶(
3、ALT)121U•L〜，天冬氨酸氨基转移酶(AST>55U•L,—谷氨酰转肽酶(GGT)243U•L〜，血尿素氮(BUN)2.1mmol•L〜，血肌酐(Cr)35mmolL;给予甘草酸二铵(甘利欣)150mg+5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，qd;2010年12月9H体温开始上升，超过38.5°C;2010年12月11(=),血常规：白细胞计数(WBC)2.81×109•L〜，中性粒细胞(N)0.627,红细胞(RBC}3.86×109&
4、bull;L〜，血小板计数(PLT)269×109•L〜。2010年12月11H,临床药师参加会诊，药师面临问题：对患者出现体温异常增高如何解释，与用药是否有关，如何进一步治疗。临床药师分析：尼莫地平注射液辅料中含右乙醇，头孢哌酮含奋四硫四氮唑侧链，应用吋，将抑制乙醛脱氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。另外氟康唑注射液在治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性。如肝功能出现持续异常，或出现肝毒性临床症状吋，均需立即停用。根据患者现没奋真菌感染的症状，建议临床停用
5、加重肝损害的药物氟康唑注射液，考虑药物的相互作用，建议临床停用尼莫地平注射液，可改为U服尼莫地平片40mg,q6h,另外停用甘草酸二铵，改用还原型谷胱甘肽治疗药物性肝损害。2对基础性疾病危重患者及吋选择用药患者有多种基础疾病，用药受到限制，及吋选择有效、安全的药物，使病情好转。例2，女，74岁。2010年12月30日，以左颊面部肿痛4d、恶心、呕吐、黑便2d入院，患者肾病综合征6a,对磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶（复方新诺明）过敏。血常规:WBC4.2×109•L〜，N0.844,RBC2.72&ti
6、mes;109•L〜。肾功能：BUN34.45mmol•L〜，Cr580〜umol•L〜。临床对症治疗用药外，应用头孢脈酮/舒巴坦1.5g+0.9%氯化钠注射液100mL，bid,ivgtt,抗感染疗效不佳；2011年1月4日，患者出现兴奋、烦躁、幻觉，间断肢体不自主震颤，无意识障碍。2011年1月5日，胸部x线片示：右肺感染。抗感染药换为哌拉西林/他唑巴坦4.5g，bid,ivgtto2011年1月7日，痰培养：嗜麦芽窄食假单胞菌、曲霉菌。嗜麦芽窄食假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、替卡
7、西林/克拉维酸、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦敏感，临床继续应用哌拉西林/他唑巴坦；2011年1月14日，患者症状加重，胸部x线片示：右肺上叶、左肺下叶见斑片状磨玻璃影，双侧胸膜见新月状液体密度影。临床药师面临的问题：如何控制患者感染症状及如何对曲霉菌感染用药。临床药师分析，正常状态下吸入曲霉菌孢子不一定致病，只冇免疫功能低下或长期慢性疾病的患者吸入曲霉菌才引起致病，特别在器官移植、白细胞减少、接受免疫抑制药、糖皮质类激素治疗的患者常见，患者出现神经系统改变，如谵语、幻觉、淡漠，甚至昏迷，头颅CT检查除外脑血管病，也
8、是继发侵袭性真菌感染的临床表现。结合患者的病历及临床表现，临床医生应及吋抗真菌治疗，报道先发抗真菌治疗是对已奋真菌感染迹象，但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗，对高危患者可能右益［1］。建议临床应用醋酸卡泊芬浄，该药不良反应相对较小，不存在多烯类药物的细胞毒性，急性肾衰竭患者无需调整剂量。卡泊芬浄有可能在临床治疗中发挥重要作用。首日给予卡泊浄芬70mg,随后
