追踪方法学在医院评审中护理管理的策划

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1、追踪方法学在医院评审中护理管理的策划与实例分析（一）追踪方法学（tracemethodology,TM）是今年来国际医院评审中应用的一种方法。与传统评审方法专家以患者和评审员的双重视角，检查医疗过程屮安全、质量和服务工作。本文运用追踪方法学的基本原理和基本方法，对医院评审中的护理管理进行策划，结合医院JCI评审的实例，阐述追踪方法学在医院评审过程中重点流程、区域和内容。策划按照标准进行策划医院评审标准是医院评审的根本，也是评审方法学的主要依据。无论采用何种方法，首先，必须确定评审标准，依据评审标准建立评审方法。目前医院评审标准：（1）《三级综合医院评审标准（2011年版）》中第五章护理管理与

2、质量持续改进，同时应将《护理纲要》、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》以及《综合医院分级护理指导原则（试行）》等作为重要参考依据。（2）美国医疗机构联合评审委员会国际部（JointCommissionInternational,JCI）组织国际特别工作组开发的《医院评审标准》笫4版（下称JCI标准）。JCI标准内容包括：国际患者安全目标，第一部分以病人为中心的标准和第二部分医疗机构管理标准。整个标准中没有单设护理工作及管理的标准章节，和反所有标准屮都有对护理工作的要求，都与临床护理服务质量相关。按照追踪方法学进行策划追踪方法学是JCI医院评审最重要的评审方法。主耍包括个案追踪

3、（individualpatienttracer,IT）和系统追踪（systemtracer,ST)两种方式［4］。它的最大特点是现场评估。采用追踪方法学步骤［5］,①收集数据；②优先关注流程(priorityfocusprocess,PFP)和优先关注区域或内容(priorityfocusareas,PFA)；③绘制路线图；%1确定要考评的临床项目或服务团队(clinical/servicegroups,CSGs)；%1进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；⑥对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一

4、致性。依据《三级综合医院评审标准(2011年版)》中第五章护理管理与质量持续改进和JCI标准的基本条款进行框架分析。优选考评的主要内容和区域详见表1。细化追踪优选内容的重点。按优选考评的主要内容进一步细化标准至每个流程、每个项目、每件事情、每个操作、每个问答题，总之是将标准细化到可执行，可测量，可对比。按照个案追踪方法进行策划患者选择。包括本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当H或隔H出院患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。自由选择检查起点。以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以今口在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、

5、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。选择优先关注内容。一是护理内容执行情况。包括：护理过程(直接观察病人护理)；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程(护理评估）；护理计划；健康宣教。二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。个案追踪技巧。①看。凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案，需检查才能看到。例如在患者腕带上加红、蓝、黄3种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾

6、病、黄色表示回民，提示所有人员警惕，以规避风险；②问。提问是追踪法屮最为重要的方式。一般一个问题要问3人，3人答案相同可以判断此项工作落实良好；③跟踪。一是跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否都落实；三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断。个案追踪评价重点。①重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；②跨部门之间交接过程中安全情况；③不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；④医疗护理过程中的潜在问题和风险。按照系统追踪方法进行策划系统追踪。通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。JCI标准屮主要包括4种：药物管理、感染控制、数据

7、应用、医疗环境。它虽然不是针对护理工作的直接标准，但要求所有的护理工作必须按照此标准去执行。综合选择检查切入点。①以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；②以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）。对应和细化JCI标准中药品管理和使用（MMU）、感染预防与控制（PCI）、质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与安全（FMS）标准，从中选择优先关注