追踪法在医院评审过程中的应用

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1、创建工作简报第4期连云港市东方医院三乙创建三级医院办公室编复评专题二O—二年六月二十二日★追踪法在医院评审中的应用★等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。个案追踪主耍评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。三、追踪法与传统现场考

2、核方法的比较（一）追踪法：关注病人1.病人是中心一一紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2.访谈重点一一关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3•基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1.部门是中心一一依据日程安排展开现场调查。2.访谈重点一一涉及部门的相关问题的询问与回答。例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。第一步：1・病人目前所处的科室提问护士：（1）该病人评估与护理（2）用药情况（3）口头医嘱如何执行（4）

3、评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5）疼痛评估与控制（6）健康教育（7）出院计划（8）“危急值”报告制度及执行情况。（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过來看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程屮查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。第二步急诊室与收住院前处置过程提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：

4、检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步放射科：病人接受X—检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。第四步检验科（1）标本收集与处理如何收集如何防止错收符合院感要求登记转接（2）血生化检测情况（3）检测结果的评估传送（登记簿时间结果接送信息人员病区护士采取措施如通知**医师等）（4）是否建立“危急值”报告制度第五步.ICU（1）与急诊室沟通情况（2）急诊室收

5、住院有否延迟（3）病人评估与再次评估（4）用药情况（5）口头医嘱情况（6）评价设备状况（7）告知与健康教育情况第六步.药房（1）高危药物及监测情况（2）配药过程（3）药物应用相关资料（4）用药告知与教育（5）岀院用药情况第七步•设备科确认该病人所应用耗材來源去向生产厂家合格证等相关台账。第八步康复治疗（1）病人评估与再评估（2）目标设定（3）健康教育（4）疼痛评估与相关文件（5）出院计划以上过程屮随时加:停电、停水网络瘫痪等应急情况处理，并在各个环节确认。四、特点1.圉绕病人的整个就医过程2.设计开放型问题3.注意倾听4.核查文件与制度5.确认6.调查所有相

6、关人员7.关注涉及员工。等级医院评审应知应会知识竞赛参考题1、《三级综合I矢院评审标准实施细则（2011年版）》共7章73节,设置378条标准与监测指标，第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合I矢院实地评审，并作为I矢院自我评价与改进之用。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。2、《三级综合医院评审标准（2011年版）》在新一轮评审和复核评价屮突出的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，医院应基于现有的资源条件，按照医院评审标准的要求，实现最佳的结果。3、《三级综合医院评审标准（201

7、1年版）》体现以病人为屮心的服务理念，强调评审是一个动态的过程，关注医院管理的系统改进，考核医院的整体服务能力和水平。4、《三级综合医院评审标准（2011年版）》强调医院的公益性，以质量和安全为主线，体现患者的权益。5、三级综合医院新标准的项冃分类：（1）、基本标准：适用于所有三级医院；（2）、核心条款（共48条）:具有单项否决（终止评审进程）的作用；（3）、可选项目：基于区域规划与医院功能任务的限制；6、三级综合医院评审新机制：长效监测机制的初步建立，充分利用IIIS系统对医院的人、财、物与营运、绩效、质量管理等数据与信息进行监测和实时分析。7、三级综合医

8、院评审新方法：现场评审的方式是对医院整体系统进行评审