等级医院评审中追踪法的运用课件

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1、等级医院评审中追踪法的运用内容提要新一轮等级医院评审思路等级医院评审的核心目标及重点等级医院评审的要求、要素和方法等级医院评审中追踪方法的运用我院护理追踪个案汇报理念之变对医院准确定位的评审对医院全面管理能力与效果的评审对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审有没有规有没有做有没有果有没有改有没有效规则依据实际行动形成后果整改实施改进成效法律法规计划执行状况效果目标计划巩固提升规章制度操作检查成绩问题责任措施纠偏堵漏规程职责落实演练偏差隐患教育追踪健全完善…….……..……..…….思路转换医院视角患者视角文件规划管理落实突击检查常态监管技术评审管理评审硬件设备内

2、涵建设思路转换聚焦问题流程设计依据评审条款结果评判准绳思维模式整体、系统、连贯和可持续“以人为本，以病人为中心”的原则现场评价医疗信息统计评价第三方社会评价单种费用评价多层面、多维度审评价思路转换思路转换审核的目标中，评审是扮演角色:检查者、调音师、督导员、促进人检查者：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公正评价调音师：针对存在问题，提出指导改正方法督导员：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进促进人：指导帮助医院“以患者为中心”持续改进医疗质量、安全文化检查问题、结果判断、改进措施始于标准，终于准备问题个案问题个案问题个案问题个案问题应用PDCA质量管理原则访

3、法：资料审查、座谈会多维度、多层面求证、求辩结果判断改进措施标准化形成与国际接轨的国内医院的评审标准与评审方法主客观要素评判个案追踪系统追踪评判五个一致标准掌握一致检查方法一致问题判断一致结果评价一致改进建议一致座谈会、访谈性评判事前、中、后反馈评判查阅文档资料评判核心目标—安全1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床“危急值”报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8

4、、防范与减少压疮发生9、妥善处理医疗安全（不良）事件10、患者参与医疗安全核对制度团队与沟通手术管理院感管理药品管理应急管理不良事件管理患者权益核心条款5、3、2、1【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案优质护理服务2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制落实到位3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率>80%，护理人员知晓100%【B】1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得、并与薪酬分配、晋升、评优等相结合

5、4.优质护理服务病房覆盖率>50%【A】1.优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%2.患者与医护人员满意度高【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素【B】1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题及

6、时反馈，并提整改建议5、3、3、1【A】对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务检查重点医院护士配备；落实同工同酬；科学的绩效考核；临床护理实行责任制，护士分工不再是功能制；护士掌握患者病情，提供整体护理情况；患者对护理工作的评价检查方式：少看文件资料，多问护士和患者评审方法1.查阅资料2.调查访谈3.实地访视4.个案追踪5.抽查考核评审检查方法一、医院现场评审方法1、评审计划＊时间表＊专家团队2、启动会＊院长报告3、文件审阅4、病理检查＊现场病例＊终末病例评审检查方法5、追踪调查＊个案追踪＊系统追踪6、人

7、力资源评估7、环境建筑设备巡查8、高层访谈9、结果评价与报告10、末次会谈基本方法个案追踪系统追踪信息收集求证信息追踪求辩判定问题报告改进标准与方法个案追踪住院病人一览表选择病人回顾病人收集数据优先关注流程优先关注内容绘制路线图确定考评临床或服务团队全面分析—达标、不达标重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立系统追踪数据利用药品管理环境安全看问查追追踪方法学追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一，2006年开始应用于JCI评价，2011年生效的JCI标准（第4版）要求在