等级医院评审现场追踪检查PPT课件

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1、等级医院评审-------现场追踪检查1实地考查内容院感知识培训重点部位医院感染控制手卫生多重耐药菌医院感染管理医院感染暴发上报（流程）职业防护医疗废物管理分类及处置2检查范围内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科等。3检查方法临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，

2、本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯累计时间等记录。4检查方法（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。5检查方法（5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员

3、岗位职责；随机询问医护人员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。6洗手时机洗手的五个重要时机7职业防护标准预防(一)标准预防的内容包括1.所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污

4、染或是否接触完整的皮肤粘膜、接触上述物质者，必须采取防护措施；2.要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传传播；3.强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。8职业防护(二)标准预防的具体措施包括1.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套；2.脱去手套后立即洗手；3.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；4.医护人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；5.处理所有的锐器时应当特别注意安全，防

5、止刺伤；6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。9医疗废物的分类感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物10个案追踪追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。1112个案追踪追踪检查之二：医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医

6、院感染暴发相关概念→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。13临床分离前五位病源微生物名称*******菌*******菌*******菌*******菌*******菌表葡大肠金葡铜绿14？1516个案追踪追踪检查之三：多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。17多重耐药菌的概念（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同

7、时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE1819无法专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒；该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。20个案追踪追踪检查之四：重点部位医院感染防控：在运行病例