医院等级评审中的档案资料运用

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1、医院等级评审中的档案资料运用【关键词】等级评审；档案资料；运用【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号11004-7484(2013)05-0884-02仔细解读2011版《三级综合医院评审标准与评审细则》不难看出，此次医院等级评审更注重医院的管理与内涵建设，如何在短短几天了解一所医院的管理与内涵，除了实际查看现场和进行访谈外，查阅有关档案资料就成为一种必不可少的有效手段。通过档案资料可以探寻医院发展的轨迹和规律，因此顺利通过三甲复审，档案资料的充分准备，尤其档案工作规范化、标准化的管理显得尤为重

2、要。1医院评审档案的特点1.1涉及的评审档案资料种类多样化据2011版?三级综合医院评审标准与评审细则?显示，评审标准包括医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进及医院管理等共6章67节342条636款，涉及到医院工作的方方面面。不但冇一般的管理文书档案、科技档案、会计档案、医疗文书档案、照片档案、病历档案、人事档案等，还涵盖了各种检查影像图文档案及各种设备图文档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等。1.2评M档案资料载体形式多样化评审档案资料种类的多样

3、化决定了评审档案形式的多样，主要有册、文字、图、卡片•、实物等。“册”指各种法律法规、规章制度、岗位职责、应急预案及应急流程等编印成册。“文字”是指在医疗服务活动屮形成的各类文字材料,主要有医疗文书、护理文书、各种管理文书、各种合同协议等，这部分材料数量大、种类多，是评审档案的主要组成部分。“图”是指根据实际需要绘制的各类平面图、示意图、流程图、警示图、设备原理图等卡片”是指根据需要制作的内容浓缩、检索方便的各类卡片，包括设备保养卡、固定资产登记卡、设备维修记录卡、各种医疗标识卡等。“实物”是指各类胶片、

4、影像光盘、磁盘等。1.3评审档案具有较强的动态性医院随时都在运营，且在不断持续改进，在运营与持续改进过程中相对应的事及人的文件材料也要不断地补充添加到档案中去，从而形成评W档案的一个显著特点一一较强的动态性。2医院评审档案收集整理的耍求评审的理念是以患者为中心，持续改进、建立长效机制的理念，评分机制遵循了P(pain)D(do)C(check)A(action),即通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，以实现医疗质量和安全的持续改进，评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，A是优秀，B是良好，C是合格，

5、D是不合格，E是不适用，判定原则是要达到良好”，必须先满足“C—合格”档的要求，要达到“A—优秀”，必须先满足“B—良好”档的要求。2.1真实有序性为充分体现其真实性，要求原材料中没有或不充分的不允许后期补造，只要在以后的工作中进行不断改进并加以完善即可；在检查过程中，评W专家需要查看近两年来的各种资料，为方便查阅，材料整理要求横向按事情发生的前因后果的顺序收集整理；纵向按表述方式由C到B,由B到A的顺序收集整理。1.2关联交叉性专家采取实地追踪法检查，查看医院整体系统化管理及各部门沟通协作水平。如发生全

6、院停电爭件，专家到临床某一科室询问是否停过电？何吋停的？有无记录？停电时如何应对的？然后到后勤相关部门查看与临床的记录内容是否相符。因此收集整理材料时，全院各科室要有一致的停电记录、相同的停电培训记录。即临床科室设备使用记录本不但要有设备止常使用情况记录，还要有停电时的设备工作记录；设备科的维护记录中要反映出停电时设备的运行状况，这就要求临床人员与后勤人员要相互沟通，密切配合，相互联动，全院各科室像一部精密的仪器，齿轮结合，共同运动前进。1.3完整差异性评审档案的整理即要方便专家查阅又能全面的反映各条款的

7、内容。如：员工知晓停电时的应急流程及职责，这一条款的关键点是“员工”与“知晓”，首先需要注意不同岗位员工培训内容的差异性；其次需要注意“知晓”材料档案的准备内容必须包括：培训计划、培训记录（培训时间、地点、参加培训人员签名）、培训内容的课件、考核记录、培训结果及总结分析等，这就需要对照条款仔细解读，按A、B、C表述方式准备支撑材料，列出每档材料的日录加以汇总。2.4连续延续性为体现建立为患者服务的长效机制这一评审理念，材料的准备要求事事冇因、冇过程、冇结果。要求每位员工严格按照各项标准，干所想的，记下所干

8、的，事事有标准，事事有记录。体现以标准管事，以制度管人的评审理念，不因事的变化与人的变动而改变，保持连续性与延续性。3目前评审档案材料存在的问题及影响3.1虚假性由于平时工作中的疏忽或者缺乏收集观念，对照评审条款时发现缺少大量材料，于是临时加班添补其至编造，造成虚假材料产生。虚假材料不但浪费了大量时间，而且不能真实反映医院运营轨迹，如采用追踪法检查,容易漏洞百出，给评审专家留下不良印象。1.2不关联性许多评审条款相互渗透，要求