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时间:2019-11-21
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1、pilon骨折的治疗体会pilon骨折的治疗体会P订on骨折是指胫骨远端干師端波及关节面的骨折,是较严重的粉碎性骨折,负重轴线遭到破坏,大多为高能量损伤所致,使软组织高度充血、水肿、张力急剧增高,口胫骨远段血供差,软组织覆盖少,缺乏良好的保护,伤口闭合困难,并发症多,病残率高[1],因此,一直被认为是临床上难治的关节内骨折,我院自2007年6月至2010年12月收治21例P订on骨折,分别选择不同治疗方法,取得满意疗效,现报道如下:1临床资料1.1本组21例,男18例,女3例,年龄25-48岁,平均年龄29岁,开放性骨折3例,闭合性骨折17例,按致
2、伤原因分:高处坠落13例,车祸5例,重物砸伤3例,入院时间2h-15d,平均6d按Ruedi—Allgoner分型:[型3例,II型16例,III型2例。1.2治疗方法1.2.1跟骨牵引或石膏外固定3例。均为关节无移位,踝关节形态尚可。1.2.2手术治疗18例。对关节形态完全破坏,骨折移位明显,皮肤条件允许者,尽早进行切开复位内固定,本组手术时间伤口3h-15d对存在腓骨远端骨折取后外侧切口复位腓骨骨折,以腓骨远端解剖钢板或1/3管形钢板固定恢复腓骨正常形态,再行前内侧切口或前正中切口,暴露胫距关节血进行复位,对于6例有骨缺损者,取自体骼骨填塞骨缺
3、损。以有限螺钉固定或三叶钢板及支持钢板固定,缝合包扎,术后甘露醇脱水,以右膏托外固定,并抬高患肢,2周后视情况拆线,石膏外固定4周一6周平均2个月后下床负重。2结果所有患者均获得随访,平均16个月,按Maz肛标准[2],踝关节功能优12例,良5例,可4例,优良率90%。3讨论3.1治疗方法冃前对P订on骨折,Ruedi-Allgower分型I型骨折采取保守治疗,石膏外固定或跟骨牵引,对II型及III型,骨折采取手术治疗已取得共识。3.2手术时机选择合理的选择手术时机能有效减少术后并发症,有利于骨折的复位和愈合。应结合伤口就诊吋间及局部软组织损伤程度
4、两方面综合考虑,伤后即就诊者局部皮肤条件良好,可急诊行手术复位内固定,如伤口吋间较长,局部肿胀严重,或有张力性水泡,创面大或污染较严重者应先行清创,待软组织条件改善II期行手术治疗,对于有移位的特别是严重的III型骨折作跟骨牵引,待软组织肿胀基木消退后行手术治疗。正确地选择手术时机准确复位关节面,术中酌情植骨,灵活选择符合生物力学的固定方式可获得踝关节功能的良好恢复,因P订on骨折极易产生创伤性关节炎,踝关节功能障碍[3]。因此必须引起临床医生的足够重视。3.3手术原则和方法3.3.1P订on骨折的手术治疗原则Puedi—Augower提出的AO-
5、ASIF原则已被po生物学原则所代替,即强调细致的软组织暴露,骨折块的有限剥离,间接复位,稳定固定后早期活动和晚期负重等。治疗目的可以归纳为3P保护(preserve)骨与软组织活力,进行(perform)关节面的解剖复位,提供(provide)满足踝关节早期活动固定[4]。3.3.2手术方法Polon骨折的手术治疗过程,主要依次包拾四个主要步骤:a.腓骨恢复长度并做内固定,重建胫骨远端关节面,干肪端缺损处植骨,重新连接骨干与干飯端,纠正腓骨长度轴线旋转,对确保胫骨长度及踝穴稳定性至关重要,选用腓骨后缘小腿外侧切口,骨折复位后,采取支持钢板或半管钢
6、板的固定;b・重建胫骨远端关节面,采用小腿前内侧弯向内踝的切口,但应与腓骨切口间隔至少7cm以上,以防皮肤坏死,重建遵循由外向内,由后向前的顺序进行;c.干肪端骨缺损处松质骨植骨,支撑关节面,增补空缺,刺激成骨,促进骨愈合。d.重新连接骨干与干肪端,对于骨折块较大,粉碎不严重,软组织条件较好者使用三叶钢板或支持钢板固定,笔者认为三叶钢板为首选,三叶钢板较薄,对软组织刺激小,可减小伤口皮肪缝合张力。其与胫骨下端生理弧度匹配,具有一定的环抱固定作用,增加内固定的牢靠度,对于骨折较小,粉碎且软组织损伤严重的患者,首选有限内固定,如空心拉力螺钉等,但术后不
7、可靠的内固定需坚持外固定加强。3.4并发症的防治效果严重的P订on并发症发生率高,达45.1%[5]。并发症高主要有三种情况:①忽视对软组织损伤程度判断,盲目急诊,切开行内I古I定术,手术中未遵循3P生物学治疗原则,广泛的软组织剥离,引起皮肤坏死,伤口感染,继而骨外露等发生,应遵循腓侧切口与侧切口距离应大于7cm,术中尽量减少不必要剥离,不能强行缝合张力高的切口,对皮肪或软组织闭合有张力或皮肪缺损者,可遗留创面待II期手术闭合。②关节面对位不良,加Z关节面的原发损伤,导致创伤性关节炎,关节僵硬,所以术中应根据骨折后的一些特殊标记进行关节面对合复位,
8、术后踝关节可早期活动。③骨折复位后骨缺损未植骨,造成骨折延迟愈合或不愈合,存在侥幸心理,未行植骨影响骨折愈合,本组6例骨缺
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